Zerebrale Thrombosen nach Corona-Impfung: Keine Folge einer globalen Gerinnungsstörung

Nach COVID-19-Impfungen wurden, wenn auch sehr selten, zerebrale Sinus- und Venenthrombosen beobachtet. Eine aktuelle Studie findet allerdings keinen Hinweis darauf, dass die Impfstoffe das generelle Thromboserisiko erhöhen, wie die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) berichtet.

In sehr seltenen Fällen treten im Zusammenhang mit COVID-19-Impfungen potenziell lebensbedrohliche Ereignisse aufgrund von Koagulopathien auf; meist zerebrale Sinus- beziehungsweise Hirnvenenthrombosen (CSVT), aber auch andere Thrombosen oder Embolien, wie Pfortaderthrombose, Lungenembolien und Schlaganfälle. Eine Studie der DGN hatte bereits im Frühjahr Vakzin-assoziierte zerebrovaskuläre Ereignisse analysiert, die nach einer webbasierten Befragung im April 2021 aller neurologischen Kliniken in Deutschland gemeldet wurden.¹ Bei 62 Patientinnen und Patienten war ein möglicher Zusammenhang mit der Impfung bestätigt worden. Die meisten Fälle standen im Zusammenhang mit einer Erstimpfung mit dem Vektorimpfstoff ChAdOx1 (AstraZeneca) – die Rate war hierbei mehr als neunmal höher als bei mRNA-Impfstoffen. In den USA gibt es der DGN zufolge auch Fälle nach Impfung mit dem Impfstoff von Johnson & Johnson.²

Keine Veränderungen im Gerinnungsprofil

Eine aktuelle Studie aus Italien untersuchte nun, ob die Impfstoffe (ChAdOx1 oder Corminaty^® von BioNTech) ein prothrombotisches Milieu verursachen können oder bei Menschen mit Prädisposition für Gerinnungsstörungen zusätzliche Bedingungen für eine Hyperkoagulabilität schaffen. Die 190 Probanden sind Angehörige der Universität Padua beziehungsweise arbeiten in der zugehörigen Universitätsklinik. Die Studie evaluierte die Gerinnungsprofile in Woche 2 nach der ersten Impfdosis und suchte Hinweise auf eine globale Hyperkoagulabilität. Eine Kohorte von 28 ungeimpften Familienmitgliedern der Probanden diente als Kontrollgruppe.

Das Gerinnungsmonitoring umfasste der DGN zufolge neben der Thrombozytenzahl auch spezielle Laboruntersuchungen wie die Impedanz-Aggregometrie zur Prüfung der Thrombozyten-Funktion, die Thrombelastometrie zur Prüfung der Stabilität des Blutgerinnsels sowie die Bildung des Gerinnungsfaktors Thrombin aus der inaktiven Vorstufe Prothrombin (Faktor II). Insgesamt hatten 101 Probanden (53,2 %) den AstraZeneca-Impfstoff und 89 (46,8 %) die BioNTech-Vakzine erhalten. Die Ausgangsmerkmale waren über alle Gruppen vergleichbar.

Im Ergebnis wurden nach den Impfungen keine Veränderungen beziehungsweise Unterschiede im Gerinnungsprofil der einzelnen Gruppen gefunden, berichtet die DGN unter Verweis auf die Studie. Die Ergebnisse waren auch nach Adjustierung hinsichtlich Alter, Geschlecht und Hormonstatus konsistent. Die gesonderte Betrachtung von Frauen, die orale Kontrazeptiva einnahmen, und von Trägerinnen von Thrombophilie-Genen zeigte ebenfalls keine Auffälligkeiten.

PF-4-Antikörper als zentrales Element

Ein Forscherteam aus Greifswald⁴ hatte zuvor bei Patientinnen und Patienten mit postvakzinalen (Hirnvenen-) Thrombosen einen speziellen immunologischen Pathomechanismus nachgewiesen, der die Thrombosen erklären kann. Er ähnelt dem Mechanismus der heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT Typ II). Bei den Betroffenen besteht eine Thrombozytopenie, weil das Immunsystem Antikörper gegen den Komplex aus Heparin und Plättchenfaktor 4 (PF4) bildet. Die PF4-Antikörper aktivieren gleichzeitig die übrigen Thrombozyten, sodass Thrombosen entstehen und eine disseminierte intravasale Gerinnung bei gleichzeitiger Blutungsneigung wegen des Plättchenmangels auftreten kann. Greinacher et al. konnten zeigen, dass Patienten mit postvakzinalen Thrombosen im Blut PF4-Autoantikörper aufwiesen, obwohl sie zuvor nie Heparin erhalten hatten. Vorgeschlagen wurde daher die Bezeichnung Vakzine-induzierte immunogene thrombotische Thrombozytopenie (VITT).

„Zur Diagnostik bei VITT-Verdacht sind die meisten HIT-Suchtests ungeeignet, und ein negatives Ergebnis schließt nach COVID-19-Impfung PF4-Antikörper nicht aus. Es muss nach Rücksprache mit dem Labor ein hochsensitiver HIT-ELISA-Test durchgeführt werden“, kommentiert DGN-Generalsekretär Prof. Peter Berlit.

Seltene, aber behandelbare Komplikation

Bei Patientinnen und Patienten mit VITT wird zur Behandlung die Gabe hochdosierter intravenöser Immunglobuline (IVIG) kombiniert mit einer Antikoagulation empfohlen. Dabei sollen die Immunglobuline die Autoantikörper neutralisieren und die Antikoagulation eine weitere Thrombenbildung verhindern. Eine aktuelle Publikation⁵ beschreibt den Therapieeffekt bei den ersten VITT-Patienten in Kanada nach Impfung mit ChAdOx1. Sie waren 63 bis 72 Jahre alt (zwei Männer, eine Frau). Zum Zeitpunkt des Berichts hatte Kanada den Einsatz des Impfstoffs auf Personen im Alter über 55 Jahre beschränkt. Zwei Betroffene hatten arterielle Thrombosen der Extremitäten, der dritte zusätzlich eine Hirnvenenthrombose. Nach Beginn der IVIG-Therapie ging die Antikörper-induzierte Plättchenaktivierung bei allen drei Betroffenen zurück. Bemerkenswert sei, so die Autoren, dass alle drei arterielle Thrombosen hatten, denn gegenüber venösen Thrombosen sind arterielle eher selten. Es sei denkbar, dass ältere Menschen mit VITT möglicherweise häufiger arterielle als venöse Thrombosen haben. Eine mögliche Alternative zur IVIG-Therapie stellt laut DGN die Plasmapherese dar, mittels der die Antikörper eliminiert werden.⁶

„Es bleibt festzuhalten, dass bei der Seltenheit der VITT der Nutzen der COVID-19-Impfung weitaus überwiegt. Wenn in den zwei Wochen nach der Impfung mit einem Vektorimpfstoff anhaltende Kopfschmerzen oder Durchblutungsstörungen auftreten, sollte die Thrombozytenzahl gemessen werden. Wenn eine Thrombozytopenie vorliegt, müssen die PF4-Antikörper bestimmt werden “, schlussfolgert DGN-Generalsekretär Prof. Peter Berlit. „Zum Glück wissen wir, wie die seltene Komplikation erfolgreich behandelt werden kann.“

Literatur:
1. Schulz J et al. COVID-19 vaccine associazed cerebrovascular events in Germany: a descriptive study.  Preprint 2021
2. See I et al. US Case Reports of Cerebral Venous Sinus Thrombosis With Thrombocytopenia After Ad26.COV2.S Vaccination, March 2 to April 21, 2021. JAMA 2021;325(24):2448–2456.
3. Campello E et al. Absence of hypercoagulability after nCoV-19 vaccination: An observational pilot study. Thromb Res 2021 Jun 25;205:24–28.
4. Greinacher A et al. Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. N Engl J Med 2021 Jun 3;384(22):2092–2101.
5. Bourguignon A et al. Adjunct Immune Globulin for Vaccine-Induced Thrombotic Thrombocytopenia. N Engl J Med, 9. Juni 2021
6. Patriquin CJ et al. Therapeutic Plasma Exchange in Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia. NEJM, 7. Juli 2021