Aktualisierte Leitlinie zu gestationsbedingten und nicht-gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen

Die S2k-Leitlinie „Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen“ zeigt Diagnostik und Therapiemöglichkeiten von Trophoblasterkrankungen auf. Eingegangen wird hierbei auch auf Sonderfälle, die Patientinnenaufklärung und Immuntherapie.

Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD) umfassen eine zytogenetisch und klinisch heterogene Gruppe von Krankheitsbildern, die durch eine Fehldifferenzierung und/oder Proliferation des Trophoblastepithels gekennzeichnet sind. Als Trophoblastepithel wird die äußere Zellschicht der frühen Form eines Embryos bezeichnet, die sich später zum kindlichen Teil der Plazenta entwickelt und den Embryo mit Nährstoffen versorgt. Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen treten in den meisten Fällen als sporadische Erkrankung auf.

Aufgrund der Seltenheit und der biologischen Heterogenität gestationsbedingter und nicht-gestationsbedingter Trophoblasterkrankungen und der damit einhergehenden Unsicherheit bzgl. der optimalen Diagnostik und der geeigneten Therapieverfahren ist eine Leitlinie zur Verbesserung der Versorgungsqualität sinnvoll. Die S2k-Leitlinie, die unter Federführung der DGGG, OEGGG und SGGG erstellt wurde, soll Aufschluss über die Diagnostik und Therapie von gestationsbedingten und nicht-gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen geben.

Villöse Formen von gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen

Unterschieden wird zwischen zottenartigen (villösen) und nicht-zottenartigen (nicht-villösen) GTD, die sowohl gut- als auch bösartige Erkrankungen einschließen. Darüber hinaus gibt es die Fälle, in denen sich gutartige zu bösartigen Krankheitsbildern entwickeln.

Die villösen gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen umfassen die Partial-, die Blasen- sowie die invasiven Mole. Partial- und Blasenmole zählen dabei zu den häufigsten GTD-Formen, die abnorme Schwangerschaftsprodukte repräsentieren. Sie weisen besondere chromosomale Charakteristika infolge einer Befruchtungsstörung auf.

„Partialmolen sollen genauso wie Blasenmolen mit einer vollständigen Entleerung von Trophoblastmaterial aus der Gebärmutterhöhle therapiert werden. Anhand von wöchentlichen Kontrollen der hCG-Werte sollen anhaltende GTD ausgeschlossen werden. Sollten anhaltende GTD bestehen, können je nach Diagnostik unter anderem Re-Kürettagen, Hysterektomien, prophylaktische Chemotherapien oder Bildgebungsverfahren, wie z.B. ein CT des Thorax und Abdomens, eine Transvaginalsonographie oder ein MRT des Gehirns in Betracht gezogen werden“, erklärt Leitlinienkoordinator Prof. Lars Christian Horn vom Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Leipzig.

Invasive Molen weisen anhaltende oder ansteigende hCG-Werte auf und sind durch Vaginalsonographie nachweisbar. Bei Feststellung einer invasiven Mole soll eine Chemotherapie durchgeführt werden, auf diese kann nach einer Hysterektomie oder in einer low-risk-Situation verzichtet werden. Auch hier sollen wöchentliche hCG-Kontrollen durchgeführt werden. Neben diesen Ausführungen gehen die Leitlinienautorinnen und -autoren auf „immunhistochemische und molekularpathologische Zusatzuntersuchungen villöser GTD“ ein.

Nicht-villöse Formen von gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen

Die nicht-villösen GTD umfassen eine Reihe von Trophoblasterkrankungen, deren
Diagnostik nicht mit dem Nachweis fehldifferenzierter Chorionzotten einhergeht. Zu dieser Form der GTD zählen der Plazentabettknoten, die hyperplastische Implantationsstelle, das Chorionkarzinom, der Plazentabett-Tumor und der epitheloide Trophoblasttumor.

Der Plazentabettknoten wird mit dysfunktionellen Blutungen assoziiert und kann im Zusammenhang mit Abruptiones, Aborten, extrauterinen Schwangerschaften, Terminschwangerschaften auftreten oder auch bei postmenopausalen Frauen auftreten. Sie wird in der Regel mit einer Abrasio therapiert. Hyperplastische Implantationsstellen sind Zufallsbefunde und können nach Geburten, Aborten, Abruptiones oder extrauterinen Schwangerschaften vorkommen. Unter Umständen kann das Auftreten auch in Verbindung mit einer Blasenmole stehen. Bei einer isolierten hyperplastischen Implantationsstelle ohne Blasenmole solle eine Chemotherapie nicht erfolgen. Wird eine Kombination mit einer Partialmole oder Blasenmole festgestellt, soll die Nachsorge entsprechend der Partial- bzw. Blasenmole erfolgen.

Der Plazentabett-Tumor ist eine Erkrankung des Reproduktionsalters mit einer Streubreite von 19 bis 62 Jahren. Symptome sind hierbei das Ausbleiben der Menstruation oder azyklische Blutungen. Die empfohlene Therapie ist eine Hysterektomie. Vor der Entscheidung für eine Hysterektomie soll eine pathologische Zweitmeinung eingeholt werden. Patientinnen mit einem epitheloiden Trophoblasttumor befinden sich im reproduktiven Alter und sehen sich häufig mit dysfunktionalen Blutungen mit Tumornachweis im vergrößerten Uterus konfrontiert. Die Therapie der Wahl soll auch hier eine Hysterektomie sein. Im Falle von Metastasen wird eine Polychemotherapie empfohlen.

Nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen

„Bei nicht-gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen (NGTD) kann es sich um Chorionkarzinome des Ovars als eine seltene Variante reiner oder mischdifferenzierter Keimzelltumore handeln. Im Rahmen von Adenokarzinomen und Karzinosarkomen des Endometriums sind seltene Fälle mit einer trophoblastären Differenzierung in Form eines Chorionkarzinoms oder eines Plazentabett-Tumors beschrieben worden“, erläutert Prof. Ingolf Juhasz-Boess, Leitlinienkoordinator von der Universitäts-Frauenklinik Freiburg.

NGTD können auch im Rahmen von Urothelkarzinomen mit trophoblastärer Differenzierung vorkommen während primär trophoblastär differenzierte Tumoren anderer Lokalisation extrem selten sind. Laut in der Leitlinie aufgeschlüsselten Einzelfallberichten wurde die Therapie an die Verortung des Karzinoms und der Histologie ausgerichtet.

Schwangerschaft nach gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen

Auch die Schwangerschaft nach GTD ist ein Thema, welches in der Leitlinie angesprochen wird. Leitlinienkoordinator Prof. Clemens Tempfer, Klinik für Frauenheilkunde, Marien Hospital Herne – Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, beschreibt:„Schwangerschaften nach GTD sind möglich und nicht mit einer ungünstigen mütterlichen, fetalen oder neonatalen Prognose assoziiert. Zu beachten ist jedoch das Wiederholungsrisiko der GTD. Die Lebendgeburtenrate von Frauen mit GTD beträgt 75 Prozent, die Rate an kongenitalen Fehlbildungen ist nicht erhöht (1,8 %), eventuell besteht jedoch ein geringgradig erhöhtes Risiko für intrauterinen Fruchttod.“

In den Ausführungen wird hinsichtlich der Schwangerschafts- und Geburtsergebnisse auf das Abortrisiko und wiederholte Molenschwangerschaften eingegangen. Die Auswirkung von Chemotherapien auf die Fertilität wurde ebenso berücksichtigt.

Weiterhin werden in der Leitlinie Sonderfälle, das Vorgehen bei Hirnmetastasen und die operative Therapie von nicht-villösen Formen angesprochen. Eingegangen wird darüber hinaus auf die Patientinnenaufklärung, Sonderfälle und die Immuntherapie.