Alles, was Sie schon immer über Asthma wissen wollten …

Im März 2023 hat die neue, fachärztliche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma das Licht der Welt erblickt [1]. Ganz pauschal kann man sagen, dass dieses Dokument alles enthält, was zurzeit im Hinblick auf das Thema Asthma relevant ist.

Schon im Titel grenzt sich diese Leitlinie deutlich von vorherigen Empfehlungen ab: Durch die Verwendung des Begriffes „fachärztlich“ wird hervorgehoben, dass sowohl die Mehrheit der Autorinnen und Autoren als auch die Adressaten über eine spezielle Qualifikation verfügen: Sie befassen sich im Alltag tatsächlich schwerpunktmäßig mit der Diagnostik und Therapie des Asthmas bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Warum ist das von Bedeutung? Weil bei der 2020 veröffentlichten Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma (NVL Asthma) zwar ein breites Spektrum von Fachleuten beteiligt war, Spezialisten für Atemwegserkrankungen dabei allerdings nur eine Minderheit darstellten [2]. Unter Lungenfachärztinnen und -ärzten war schnell klar, dass der NVL Asthma im klinischen Alltag nur ein geringer Stellenwert eingeräumt wurde, insbesondere vor dem Hintergrund, dass mit GINA (Global Iniative for Asthma) eine stets aktuelle, international gültige Strategie für die Behandlung des Asthmas verfügbar ist [3].

Im Hinblick auf die Diagnosestellung eines Asthmas beschreibt die fachärztliche Leitlinie sämtliche in der Pneumologie heute verfügbaren Untersuchungsmethoden – in der NVL Asthma kommen die Worte „Diffusion“ oder „Diffusionskapazität“ nicht einmal vor. Daraus nun zu schließen, dass die Empfehlungen der fachärztlichen Leitlinie auch nur von Spezialisten umgesetzt werden können, wäre allerdings verfehlt: Der Anamnese und auch den Befunden der körperlichen Untersuchung wird in der fachärztlichen Leitlinie ein bedeutender Stellenwert eingeräumt. Sie ist dadurch auch in der hausärztlichen Versorgung ohne Nutzung spezieller apparativer Methoden eine wertvolle Hilfe. Untersuchungsmethoden wie die Reversibilitätstestung werden in der fachärztlichen Leitlinie auch im Hinblick auf deren korrekte Durchführung dezidiert beschrieben. Sie ist damit tatsächlich praxistauglicher als die NVL Asthma, die bei den meisten genannten Verfahren nur deren diagnostische Relevanz beschreibt, ohne genauer auf Methodik und Interpretation einzugehen.

GINA, die NVL Asthma und die fachärztliche Leitlinie Asthma beschreiben die medikamentöse Therapie der Erkrankung als fünfstufiges Schema. Dabei basieren die präferierten Behandlungsoptionen der Stufen 1–4 auf der Verwendung einer ICS/LABA-Kombination, je nach Stufe in unterschiedlicher Regelmäßigkeit und Dosierung. Im Praxisalltag fällt es insofern tatsächlich schwer, im Umkehrschluss aus der Medikation die aktuelle Therapiestufe abzuleiten. Spricht man mit Fachkolleginnen und -kollegen, so fällt auf, dass vielerorts die Stufen der Asthmatherapie anders zugeordnet werden als in den genannten Empfehlungen dokumentiert: Eine alleinige Bedarfstherapie (egal womit) wird als Stufe 1 wahrgenommen, die Kombination von ICS/LABA und LAMA als Stufe 4, Biologika und orale Corticosteroide als Stufe 5. Tatsächlich wird sowohl in GINA als auch in beiden Leitlinien die Tripletherapie als präferierte Option erst in Stufe 5 empfohlen, sie ist damit gleichbedeutend mit dem Einsatz der Biologika. Die Relevanz des Stufenkonzeptes erschließt sich somit nicht vollständig, insbesondere vor dem Hintergrund der inhaltlich abweichenden Wahrnehmung im Praxisalltag sowie der in den Stufen 1–4 präferierten, identischen Wirkstoffe.

Das Thema Pneumologische Rehabilitation wird in der NVL Asthma auf 2 Seiten behandelt. Dabei steht die Darstellung der zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung verfügbaren Evidenz im Sinne einer Zusammenfassung und Bewertung entsprechender Studien im Vordergrund. Praktische Handlungsempfehlungen insbesondere im Hinblick auf die Antragsstellung bzw. Verordnung einer Rehabilitation fehlen. Die fachärztliche Leitlinie hingegen befasst sich ausführlich mit den Aspekten, die für die Behandlung von Menschen mit Asthma relevant sind: Was sind die entscheidenden Bausteine einer pneumologischen Rehabilitation? Welcher Nutzen bzw. welche Effekte sind aus Patientensicht zu erwarten? Was ist bei der Verordnung/Antragstellung im Hinblick auf unterschiedliche Kostenträger zu beachten? Es sind genau diese Themen, die im Arztgespräch erörtert werden, nicht die in der NVL Asthma zusammengefassten Studien.

Tabakentwöhnung, die Behandlung von Asthma in Schwangerschaft und Stillzeit, Aspekte der Arbeitsmedizin sowie digitale Unterstützungsangebote: Die fachärztliche Leitlinie bietet hilfreiche Information und Anleitung zu einem wirklich breiten Themenspektrum. Und trotz der im Titel gemachten Differenzierung hin zum fachärztlichen Sektor ist sie aus vielen Gründen auch für die hausärztliche Praxis alltagstauglicher als das, was zuvor als Grundlage der nationalen Versorgung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Asthma bronchiale veröffentlicht wurde.

„Wenn du es nicht einfach erklären kannst, hast du es nicht gut genug verstanden.“ Vielleicht liegt in diesem (fälschlich) Albert Einstein zugeschriebenen Zitat der Schlüssel zum Erfolg: Die Autorinnen und Autoren der fachärztlichen Leitlinie haben tatsächlich verstanden, wie das aus 534 Literaturstellen zusammengetragene Wissen im Behandlungsalltag umsetzbar ist.

Dr. med. Justus de Zeeuw

Literatur

1. Lommatzsch M et al. S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/020-009 (Zugriff 30.04.2023).
2. Schulz M et al. Nationale Versorgungsleitlinie Asthma. https://register.awmf.org/assets/guidelines/nvl-002l_S3_Asthma_2020-09.pdf (Zugriff 30.04.2023).
3. Reddel HK et al. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/05/GINA-2023-Full-Report-2023-WMS.pdf (Zugriff 30.04.2023).