Gastbeitrag: Antibiotikum ja oder nein?

Im Herbst beginnt die Antibiotika-Saison. Ob Rhinosinusitis, akute Bronchitis oder COPD-Exazerbation: Gründe für eine antibiotische Therapie scheint es genug zu geben. Bei der Verordnung plagt uns gleichzeitig das schlechte Gewissen: Im Grunde ist uns klar, dass in den meisten Fällen keine Indikation für das Antibiotikum besteht. Doch: Was soll man machen? Die Praxis ist voll und der Versuch, die Forderung nach einem Antibiotikum zu negieren und zu erläutern, warum der Atemwegsinfekt keiner antiinfektiven Therapie bedarf, kostet Zeit, ist oft vergeblich, führt zu unzufriedenen Patienten – und endet dann doch mit einem Rezept für Betalaktame, Cephalosporine & Co.

Tatsächlich erhöht bei Patienten mit einer akuten Bronchitis die Verordnung eines Antibiotikums die Patien­tenzufriedenheit.1 Unterbleibt die Verordnung und wird stattdessen eine Informationsbroschüre über die Natur viraler Atemwegsinfekte übergeben, so ändert dies nichts an der Unzufriedenheit. Es führt allerdings häufiger zu einem erneuten Patientenkontakt innerhalb einer Woche, um Fragen, die sich aus der Lektüre der Broschüre ergeben haben, zu klären. Die Information-statt-Antibiotikum-Strategie ist also für eine Bewältigung der Erkältungswelle nicht zielführend.

Der scheinbar einfachere Weg, im Zweifel eher unkritisch ein Antibiotikum zu verordnen, verstärkt einerseits die Erwartungshaltung auf Patientenseite. Andererseits stellt diese Vor­gehensweise eine der Hauptursachen für Resistenzentwicklung dar: Diese ­korreliert eng mit der Verordnungs­häufigkeit eines Antibiotikums.

Im Praxisalltag wünscht man sich also, dass es mit einfachen Mitteln möglich sein sollte, die Entscheidung für oder gegen eine antimikrobielle Therapie sicher zu treffen – und auf einer für Patienten nachvollziehbaren Grundlage. Blickt man in die entsprechenden Leitlinien, so beginnt die Verwirrung: Die Studienlage zur Antibiose bei COPD ist derart inkonsistent, dass nach einer ausgiebigen Erörterung derselben eine Empfehlung für den ambulanten Sektor gegeben wird, die letztlich wieder alles offen lässt: „Antibiotika sollten nur bei klinischen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion gegeben werden“.2 Konkret ist damit die Sputumpurulenz gemeint. Während das Sputum in Studien unter standardisierten Bedingungen gewonnen wird, muss im Praxisalltag mit heterogenem Probenmaterial umgegangen werden: Sputum oder Speichel, frisch oder vom Vortag, morgens oder tagsüber gewonnen, festsitzend (und damit nicht mobilisierbar) … Letztlich bleibt die Un­sicherheit und dem Patientenwunsch wird im Zweifel nachgegeben. Bei der Leitline zum Management des Hustens ist es nicht besser:3 Auch hier wird explizit auf die meist virale Genese von Atemwegsinfekten verwiesen und auch klargestellt, dass – sofern keine COPD vorliegt – auch die Sputumfarbe keinen Rückschluss auf einen bakteriellen Infekt zulässt. Dennoch wird direkt im ersten Absatz zur Antibiotikatherapie auf die bakterielle Rhinosinusitis eingegangen, die mit einem Antibiotikum behandelt werden soll. Laut der entsprechenden Leitlinie tritt die bakterielle Rhinitis allerdings nur in 0,5 % der Fälle nach einem initial viralen Infekt auf.4 Da auch die Rhinitis im Rahmen der Erkältung mit erheblichem Leidensdruck einhergeht, ist die Abgrenzung schwierig.

Es stellt sich die Frage, ob neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung geeignete diagnos­tische Methoden zur Verfügung stehen, um mehr Sicherheit in die Entscheidung zur antibiotischen Therapie zu bringen. Bei jeder Erkältung eine Pneumonie radiologisch auszu­schließen verbietet sich aus strahlenhygienischen Gründen und wird auch aus Gründen der Ressourcen-­Schonung nicht praktiziert. Helfen Blutsenkung, CRP und Blutbild weiter?

Diese Laborwerte können auch bei Virusinfekten verändert sein, meist sind die Erhöhungen unspezifisch und verleiten dann aus „Sicherheitserwägungen“ eher zur Antibiose als dass sie helfen, diese zu vermeiden.

Seit dem 1. Juli 2018 gibt es ein Licht am Horizont: Das Procalcitonin. Dieser Laborparameter trennt mit guter Spezifizität und Sensitivität zwischen viralem und bakteriellem Infekt,5 er ist flächendeckend und schnell verfügbar. Bislang sprach die Wirtschaftlichkeit gegen den breiten Einsatz: Die Kosten für das patent­geschützte Verfahren zur Bestimmung des Procalcitonins überstiegen die Kosten der antiinfektiven Therapie, über die es zu entscheiden galt. Das hat sich nun geändert: Der erweiterte Bewertungsausschuss von KBV und GKV-Spitzenverband hat mit einer Anpassung des EBM die Weiche hin zu einer zielgenaueren Verschreibung von Antibiotika gestellt: Wird das Procalcitonin bestimmt, um bei einem Atemwegsinfekt über den Einsatz eines Antibiotikums zu entscheiden, so bleibt dies bei Verwendung der EBM-Symbolziffer 32004 budgetneutral. Das bedeutet explizit, dass der Laborbonus in diesem Fall unberührt bleibt.
In der Praxis hat sich dieses Vor­gehen bewährt. Derselbe Patient, der nach zeitintensiver Erörterung, warum kein Antibiotikum rezeptiert wird, unzufrieden die Praxis verlassen würde, ist nach Blutentnahme und telefonischer Befundmitteilung durch das Praxispersonal erleichtert, dass er keines benötigt. Das erleichtert das Management der Erkältungskrankheiten erheblich und verbessert gleichzeitig die Versorgungsqualität.

Justus de Zeeuw

Literatur
1. Macfarlane J, Holmes W, Gard P et al. Reducing antibiotic use for acute bronchitis in primary care: blinded, randomised controlled trial of patient information leaflet. BMJ 2002;324:91.

2. Vogelmeier C et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie 2018;72:253–308.

3. Kardos P, Berck H, Fuchs KH. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten. Pneumologie 2010;64:336–373.

4. Stuck BA, Bachert C, Federspil P et al. Leitlinie „Rhinosinusitis“ der Deutschen Gesellschaft für Hals-­Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. HNO 2007;55:758–776.

5. Nickolaus B. Differenzialdiagnose per Procalcitonin-Test. Deutsches Ärzteblatt 2010;107(45):2250–2251.

6. www.kbv.de/html/1150_35538.php (Zugriff am 29.10.2018).