Antithrombozytäre Langzeittherapie nach Stent-Implantation zwischen Ischämie- und Blutungsrisiko

Laut Einschätzung der norwegischen Kardiologin Prof. Sigrun Halvorsen liefert die Open-Label Studie A-CLOSE wichtige Erkenntnisse zur antithrombozytären Langzeittherapie über zwölf Monate hinaus bei Patienten mit hohem Risiko für wiederkehrende ischämische Ereignisse nach Implantation medikamentenfreisetzender Stents.

von Dr. Christine Willen

In dieser Studie erhielten die eingeschlossenen Patienten entweder Clopidogrel als Monotherapie (n=1601) oder eine verlängerte duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) aus Clopidogrel plus Aspirin (n=1602) über 24 Monate hinweg. Der kombinierte primäre Endpunkt umfasste sämtliche unerwünschten klinischen Ereignisse (Tod jeglicher Ursache, Herzinfarkt, Stentthrombose, Schlaganfall oder Blutungen, klassifiziert nach dem Bleeding Academic Research Consortium [BARC] Typ 2, 3 oder 5). Die sekundären Endpunkte betrachteten Blutungsereignisse und ischämische Ereignisse getrennt.

Die untersuchte Population war zu Studienbeginn in beiden Studienarmen ausgeglichen, berichtete Prof. Byeong-Keuk Kim, Facharzt für Kardiologie am Severance Cardiovascular Hospital am Yonsei University College of Medicine in Seoul (Südkorea). So waren Patientencharakteristika wie das durchschnittliche Alter (62,6 Jahre Clopidogrel-Gruppe vs. 62,6 DAPT-Gruppe), Geschlechtsverteilung (80,9 % vs. 82,3 % männlich) und klinische Hochrisikofaktoren wie ein akutes Koronarsyndrom (79,4 % vs. 79,3 %) sowie Komorbiditäten wie Diabetes Mellitus (40,2 % vs. 40,4 %) und chronische Nierenerkrankungen (10,0 % vs. 10,4 %) in beiden Studienarmen vergleichbar.

Im Beobachtungszeitraum von 24 Monaten traten bei 5,0 Prozent der Patienten in der Monotherapie-Gruppe und bei 5,1 Prozent in der DAPT-Gruppe ein primäres Endpunktereignis auf. Damit war die Clopidogrel-Monotherapie hinsichtlich des kombinierten primären Endpunkts der verlängerten DAPT nicht unterlegen, kommentierte Kim. Bei der gesonderten Betrachtung der beiden sekundären Endpunkte zeigten sich jedoch signifikante Unterschiede zwischen den Studienarmen.

So traten ischämische Ereignisse bei 3,7 Prozent der Patienten unter Clopidogrel-Monotherapie und bei 1,6 Prozent der Behandelten in der DAPT-Gruppe auf (Hazard Ratio [HR] 2,33; 95%-Konfidenzintervall [KI] 1,47 bis 3,69; p < 0,001). Auch die Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität war unter Clopidogrel-Monotherapie höher. Demgegenüber waren Blutungsereignisse seltener in der Monotherapie-Gruppe (1,8 %) als in der DAPT-Gruppe (4,1 %) (HR 0,43; 95%-KI 0,27 bis 0,67; p < 0,001).

Das divergente Ereignisprofil der Clopidogrel-Therapie mit weniger Blutungen, aber mehr ischämischen Ereignissen sollte bei Therapieentscheidungen für Hochrisiko-Patienten berücksichtigt werden, empfahl Kim. Halvorsen bekräftigte ebenfalls, dass die Ergebnisse für eine individualisierte antithrombozytäre Langzeittherapie sprechen, da erfahrungsgemäß einige Patienten von einer verlängerten DAPT profitieren können. Für Patienten mit hohem Risiko für wiederkehrende ischämische Ereignisse scheint der kombinierte Ansatz aus Clopidogrel plus Aspirin ein günstigeres Nebenwirkungsprofil zu besitzen, sofern niedrigere Blutungsrisiken bestehen, schlussfolgerte Halvorsen.