Behandlungsdauer

Das hatte sich der beratende Arzt der Privaten Krankenversicherung fein ausgedacht: „Zur differenzierten Beurteilbarkeit eines Ansprechens“ empfahl er einen Auslassversuch der aktuellen Medikation vor Weiter­verordnung. Der Plan war also, den Patien­ten, der an schwerem, eosinophilem Asthma litt und der nun unter einem Biologikum endlich eine anhaltende Besserung seiner Beschwerden erlebte, in eine Exazerbation zu treiben. Grundsätzlich ist die Frage nach der Dauer einer medikamentösen Therapie berechtigt – und nicht immer leicht zu beantworten.

Gut in Erinnerung ist jener Privatpatient, bei dem im Rahmen der gruppen­basierten Tabakentwöhnung eine COPD diagnostiziert und eine Therapie mit Tiotropium initiiert wurde. Ein Jahr später berichtete er, dass er nun seine Physiotherapiepraxis geschlossen habe, weil er kaum noch belastbar sei. Auf die Frage, ob denn Tiotropium gar keinen spürbaren Effekt habe, antwortete er: „Doch, das war gut, das war wirklich gut.“ Es sei ja nur eine Packung mit dem Inhalator und 30 Kapseln verordnet worden, die habe er vollständig verbraucht. Tatsächlich war in der einmaligen Visite während der Tabak­entwöhnung die Idee einer Dauertherapie mit keinem Wort angesprochen worden – und somit für den Betroffenen auch unklar.

Um im Hinblick auf die Therapie­dauer jedem Missverständnis vorzubeugen, greift die interventionelle Kardiologie mitunter zu drastischen Mitteln: „Plättchenhemmung lebenslänglich“ findet sich nicht selten als Therapieempfehlung nach Implan­tation eines Drug-eluting-Stents am Ende des Arztbriefes. Die Verwendung dieses eher negativ konnotierten Begriffes wirkt durchaus Respekt einflößend, meint dennoch nicht mehr als das eher neutrale Wort Dauertherapie.

Bei Volkskrankheiten wie Diabetes, KHK und Asthma/COPD hat sich für die Beurteilung des Nutzens eine Studiendauer von 6–12 Monaten etabliert. Im Allgemeinen gehen wir davon aus, dass nach einem solchen Beobachtungszeitraum genügend Daten als Grundlage für die Dauertherapie dieser Erkrankungen vorliegen. Interessanterweise kommt eine vor 3 Jahren publizierte Metaanalyse zu dem Ergebnis, dass mehr als 80 Prozent der Patientinnen und Patienten ein Medikament im wahren Leben kürzer anwenden als dies in den Zulassungsstudien getestet wurde [1]. Nur bei 17 Prozent dauerte die Einnahme eines Präparates länger an als die Studiendauer für die entsprechende Indikation. Es stellt sich in diesem Zusammenhang allerdings die Frage, ob Empfehlungen zur Anwendungsdauer eine entsprechende Evidenz erfordern. Im eingangs dargestellten Beispiel des Biologikums bei schwerem Asthma beträgt die Studiendauer 7 Monate [2]. Dass mit dem Absetzen der Therapie eine Verschlechterung einhergeht, ist dokumentiert [3]. Würde man also die Studiendauer mit der empfohlenen Behandlungsdauer gleichsetzen, wäre durch die Limitierung des Therapie­zeitraumes ein erhöhtes Risiko für Exazerbationen zu erwarten. In der Leitlinie wird im Hinblick auf die Therapiedauer der Grad der Asthmakon­trolle als Entscheidungsgrundlage genannt, dabei wird eine Evaluation zum Zeitpunkt der Endpunktmessung in den Studien vorgeschlagen [4].

In einer anderen Indikation, nämlich der Osteoporose, ist man deutlich pe­nibler: In einem eigenen Kapitel wird für unterschiedliche Substanzen sowohl hinsichtlich der Inzidenz von Frakturen als auch hinsichtlich unerwünschter Ereignisse der aktuelle Stand der Beobachtungsdauer referiert [5]. Ob 12 Monate, 3, 6 oder 10 Jahre: Die Leitlinienautoren empfehlen die Begrenzung der Therapiedauer auf die für das jeweilige Präparat bislang vorliegenden Beobachtungsdauern.

Unstrittig ist es sinnvoll und notwendig, die geplante Behandlungsdauer explizit zu thematisieren. Dem oben genannten Physiotherapeuten wäre so die Praxisschließung vielleicht erspart geblieben. Ob man sich dabei der martialischen Begrifflichkeit einer lebenslänglichen Therapie bedient oder eine Dauertherapie anbietet, die sich erst ändert, wenn dies gemeinsam entschieden wird: Das Ganze ist komplexer, als es zunächst scheint.

Dr. med. Justus de Zeeuw

Literatur

1. Yuan C et al. From clinical trials to clinical practice: How long are drugs tested and then used by patients? J Am Med Inform Assoc 2021;28(11):2456–2460.
2. Ortega HG et al. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014;371:1198–1207.
3. Haldar P et al. Outcomes after cessation of mepolizumab therapy in severe eosinophilic asthma: a 12-month follow-up analysis. J Allergy Clin Immunol 2014;133(3):921–923.
4. Bundesärztekammer (Hrsg.). Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, Version 5.0 2024. register.awmf.org/de/leitlinien/detail/nvl-002
5. Dachverband der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften (DVO): Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50.Lebensjahr. AWMF-Register-Nr.: 183/001.