Blasenauslassobstruktion frühzeitig und zuverlässig diagnostizieren

Die kommende neue Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS) sieht zwei neue sonographische Untersuchungen in der Basisdiagnostik vor. Damit soll eine Blasenauslassobstruktion (BOO) ohne Urodynamik erkannt werden, um frühzeitig den richtigen Therapiepfad einzuschlagen.

Beim 32. Kongress der Deutschen Kontinenz Gesellschaft kündigte Prof. Matthias Oelke vom Arbeitskreis BPS der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) an, dass die neue Leitlinie “zum Jahresende abgesegnet” und voraussichtlich nächstes Jahr vorliegen werde. Das Seminar des Arbeitskreises BPS war erstmals in den – pandemiebedingt virtuellen – Kontinenzkongress integriert, worüber sich Oelke sehr erfreut zeigte.

Der Spezialist für funktionelle Urologie vom St. Antonius Hospital in Gronau (Westfalen) erklärte beim Kongress, warum es wichtig ist, eine BOO schon am Anfang der Diagnostik abzuklären. Das BPS besteht aus drei verschiedenen Komponenten, die nicht eindeutig zusammenhängen und daher einzeln untersucht werden müssen: die Symptomatik des unteren Harntrakts (lower urinary tract symptoms, LUTS), die anatomische Vergrößerung der Prostata (benign prostatic enlargement, BPE) und der BOO. BPE und BOO ergeben zusammen die Benigne Prostata-Obstruktion (BPO). Wenn nun der Urologe dem Patienten typische BPS-Medikamente wie Alphablocker oder Antimuskarinika gibt, ohne vorher eine BOO abgeklärt zu haben, kann es sein, dass der Patient mehrere frustrane Therapieversuche durchmacht oder dass die negativen Auswirkungen der BOO wie eine Schädigung des oberen Harntrakts durch eine “stumme Obstruktion” nicht verhindert werden. Wird die BOO rechtzeitig erkannt, dann kann dem Patienten schnell eine Operation empfohlen werden. Nachweislich profitieren die Patienten am meisten von einer Operation, bei denen eine BOO vorliegt, und zwar besonders, wenn sie ohne Verzögerung behandelt werden.

Minimalinvasive Alternativen zur Urodynamik

Um eine BOO eindeutig festzustellen, wäre eigentlich eine urodynamische Untersuchung mit Druck-Fluss-Messung erforderlich. Dieser hohe Aufwand ist aber bei der Vielzahl der Patienten im Praxisalltag kaum zu leisten, wie Oelke angab. Daher wurden alternative Methoden erforscht, die minimalinvasiv der urodynamischen Diagnostik nahekommen: die Messung der intravesikalen prostatischen Protrusion (IPP) und der Detrusordicke an der Blasenvorderwand (detrusor wall thickness, DWO).

Grundlage der IPP-Messung ist die Hypothese, dass die in die Blase hineinragenden Prostatalappen ventilartig beim Miktionsversuch die Harnröhre verlegen. Der diagnostizierende Urologe bestimmt die IPP, indem er bei einer Blasenfüllung von 100-200 ml die intravesikal gelegenen Prostataanteile sonographisch darstellt und den Abstand vom Blasenhals bis zur Spitze des ins Blasenlumen ragenden Prostatalappens misst. Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass bei 94% der Patienten mit IPP-Grad 3 (>1 cm) in der Urodynamik eine BOO vorliegt, dagegen haben 70% der Patienten mit IPP-Grad 1 (0-4,9 mm) oder 2 (5-10 mm) keine BOO. “Allerdings zeigt der IPP-Grad 3 nur eine BPO an, nicht aber eine BOO durch z.B. eine Harnröhrenstriktur”, schränkte Oelke ein.

Der DWO-Messung liegt zugrunde, dass – analog zum Herzmuskel bei der Aortenklappenstenose – ein höherer Widerstand durch die BOO die Detrusormuskulatur zur Hypertrophie anregt. Dies führt zu einer Verdickung der Detrusorwand und zur Gewichtszunahme der Blase. Gemessen wird die DWO, indem in der Sonographie schlicht die Breite des hypoechogenen (schwarzen) Detrusors zwischen der hyperechogenen (weißen) Mukosa und Adventitia bestimmt wird. Gemessen wird bei einer Blasenfüllung ab 250 ml oder bei 50% Blasenfüllung, wozu man auch die subjektiv vom Patienten wahrgenommene Blasenfüllung heranziehen kann. Es ergibt sich eine Graduierung der BOO mit steigenden Schäfer-Graden 0-6: “Je dicker die Blasenwand, desto mehr Obstruktion ist vorhanden”, sagte Oelke.

Wie der Urologe herausstellte, hat sich die DWO als beste Möglichkeit zum Ersatz der Urodynamik herausgestellt. Sie erreicht einen positiv prädiktiven Wert von 94%. Mit einer Area under the Curve von 0,93 in der ROC-Analyse kommt die DWO-Bestimmung der Druck-Fluss-Messung am nächsten. Zur Ausschlussdiagnostik einer BOO eignet sich der maximaler Detrusordruck ab 15 ml/s mit einem negativ prädiktiven Wert von 97%. Mithilfe der DWO kann auch eine Detrusorunteraktivität festgestellt werden: Bei einer Kombination aus DWT <=1,23 mm und einer Blasenkapazität >445 ml liegt mit einem positiv prädiktiven Wert von 100% eine unteraktive Blase vor.

Praktische Aspekte

“Die sonographischen Messungen sind schnell durchführbar, nicht invasiv durch einfaches suprapubisches Auflegen des Schallkopfes, haben keine Morbidität und dadurch eine hohe Patientenakzeptanz, sind preiswert und haben eine kleine Lernkurve”, schloss Oelke. In der Praxis sei es am sinnvollsten, den Patienten mit voller Blase einzubestellen, berichtete er. Zuerst werden IPP und DWT bestimmt, dann erfolgt die Harnstrahlmessung auf der Uroflow-Toilette, schließlich folgen Restharnbestimmung und den transrektaler Ultraschall. “Man muss es organisieren, dass der Patient den richtigen Gang nimmt.”

(ms)