Blasenerhaltende Verfahren können sich beim MIBC noch nicht durchsetzen

In einer Sitzung zu Leitlinienkontroversen beim Kongress der European Association of Urology (EAU) am 17.03.2018 in Kopenhagen/Dänemark konnte die Zystektomie gegenüber neueren blasenerhaltenden Verfahren beim muskelinvasiven Blasenkarzinom (MIBC) den Goldstandard-Status bewahren, jedoch votierte immerhin ein Viertel der Teilnehmer dafür, dass die blasenerhaltenden Verfahren sie bald ablösen könnten.

Die Organisatoren hatten das Interesse an den kontroversen Diskussionen zu den vier wichtigsten Tumorentitäten grob unterschätzt: Vor der Tür des komplett gefüllten Raumes 10 im Obergeschoss des grünen Bereichs des Kopenhagener Bella-Zentrums bildete sich eine mehrere Personen breite, lange Schlange, deren Menschenmenge sicher noch einmal den Raum 10 gefüllt hätte.

Unklare Studienlage

Den Grund zu den ausgetragenen Kontroversen, so steht es im EAU-Programm, liefert die zum Teil nur geringe Evidenz, auf die sich die Leitlinienautoren bei manchen Fragen stützen müssen – wie etwa bei der Frage der blasenerhaltenden Therapie beim MIBC. Dadurch kommt es innerhalb der Leitlinienkommissionen teilweise zu sich widersprechenden Ansichten. So empfiehlt die Leitlinie einerseits: “Bieten Sie Zystektomie bei T2-T4a, N0M0 und Hoch-Risiko-Nicht-MIBC an”, sagt aber gleichermaßen: “Bieten Sie multimodale Behandlung als eine Alternative für ausgesuchte, gut informierte und folgsame Patienten an, besonders, wenn die Zystektomie für sie keine Option ist.” Beide Ratschläge haben einen starken Empfehlungsgrad.

Bei der EAU-Debatte traten Nicholas D. James, Birmingham/Großbritannien, und A.G. van der Heijden, Nijmegen/Niederlande, gegeneinander an. J.D. Kelly aus Newcastle upon Tyne/Großbritannien stand den beiden als externer Diskutant gegenüber, und J.A. Witjes aus Nijmegen moderierte und fasste die Argumente zusammen.

“Die Ergebnisse der Blasenkrebs-Therapie haben sich 30 Jahre lang nicht verbessert – kein Wunder, wenn man immer dieselbe Methode verwendet”, sagte James und meinte damit die Zystektomie. Die Überlebensraten blieben gering, denn die Patienten stürben an ihren Metastasen, so James. Warum also nicht den Blick auf andere Krebsentitäten richten, bei denen die Entwicklung von der Radikaloperation zum Organerhalt geführt hat? Beim Brustkrebs etwa sei die Sterberate gefallen, seitdem die systemischen Therapien zu Beginn eingesetzt werden (“up-front”), und beim Analkarzinom sei die Operation als primäre Therapie verlassen worden. Zudem seien die Komplikationen nicht geringer, wenn man eine Zystektomie bei Versagen der blasenerhaltenden Therapie als Salvage-Verfahren einsetze.

Der Zystektomie-Verteidiger van der Heijden hielt seinem Kollegen aus Birmingham entgegen, dass überhaupt nur ein kleiner Teil der MIBC-Patienten für eine blasenerhaltende Therapie infrage komme: Nur sechs bis 19 Prozent erfüllen dem Niederländer zufolge die Kriterien: kleiner, einzelner Tumor, komplette transurethrale Resektion des Tumors (TURBT), frühes klinisches Stadium, kein Carcinoma in situ (CIS), keine Hydronephrose. Gewisse positive Seiten kann van der Heijden der trimodalen Therapie (TMT) abgewinnen, also der Kombination aus TURBT, Chemo- und Radiotherapie, jedoch nicht der externen Strahlentherapie oder der interstiellen Brachytherapie als Monotherapien. “Das Fünf-Jahres-Gesamtüberleben bei TMT ist vergleichbar mit dem aus Zystektomie-Serien, jedoch scheint das Langzeitüberleben schlechter zu sein und es gibt keine randomisierten Studien”, referierte er. Das Risiko einer Progression, die dann doch zur Zystekomie führt, beträgt etwa 30 Prozent, zudem haben TMT-Nichtresponder ein um 20 bis 40 Prozent geringeres krebsspezifisches Überleben nach Salvage-Zystektomie verglichen mit Patienten, die sich einr sofortigen Operation unterziehen. Auch sei die TMT nicht frei von Nebenwirkungen, so van der Heijden: Manche Patienten hätten lebenslang mit Strahlenzystitis/-proktitis oder Dysfunktionen der Blasencompliance zu leiden.

Auch Kelly sprach sich tendenziell eher für die Radikaloperation aus, räumte aber ein, dass die Leitlinien die multimodale Behandlung “reflektieren” sollten. Er hob die guten Ergebnisse der Zystektomie hervor und betonte, dass dieses Verfahren Patienten bis zum Stadium T2N0 heilen könne. Der Brite stellte infrage, dass eine Salvage-Zystektomie einer Up-Front-Operation gleichwertig sei und warnte, dass viele Patienten nach Vorbehandlung inoperabel sein könnten. “Nur ein Teil der Therapieversager erhält eine Zystektomie”, stellte Kelly fest.

Kein so goldener Standard

Moderator Witjes fasste zusammen und ergänzte seine eigenen Gedanken: “Die Zystektomie ist der Standard, aber sicherlich kein so goldener.” Die blasenerhaltende Therapie der Wahl sei TMT, denn die initiale Krebskontrolle sei vergleichbar zur Zystektomie, wobei das Langzeitüberleben und die Notwendigkeit zur lebenslangen Blasenüberwachung weiter beachtet werden müssten. “Die Patientenauswahl ist sicherlich der Schlüsselfaktor”, ist Witjes überzeugt. Schließlich stimmte auch mehr als die Hälfte der Sitzungsteilnehmer per Ted-Verfahren dagegen, dass der Blasenerhalt der neue Standard wird – noch mehr als zu Beginn der Sitzung. Ein Viertel stimmte dafür, der Rest meinte “vielleicht”.

(ms)