“Datenlage nicht adäquat wiedergegeben”

Die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) hat den Vorbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zum Prostatakrebs-Screening mittels PSA-Test scharf kritisiert.

In einem Vorbericht des Gutachtens zur Nutzenbewertung des Prostatakarzinom-Screenings mittels PSA-Test durch das IQWiG wird geschlussfolgert, dass die Nachteile die Vorteile eines PSA-Screenings deutlich überwiegen. “Die vom IQWiG präsentierten Ergebnisse und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sind nicht kongruent und werden von der Datenlage nicht unterstützt”, kontert die DGU. “Zudem werden weitere alltäglich diagnostische Verfahren in der Interpretation vernachlässigt, die in Deutschland routinemäßig für eine optimierte Diagnosestellung zum Einsatz kommen.”

Grundlage der Analyse des IQWiG

Zur Bewertung der Fragestellung hat das IQWiG eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse basierend auf randomisiert-kontrollierten Studien durchgeführt. Als Endpunkte wurden die Gesamtmortalität (4 Studien), die prostatakarzinomspezifische Mortalität (10 Studien), die Diagnose metastasierter Prostatakarzinome (4 Studien), unerwünschte Ereignisse (0 Studien), Konsequenzen der Überdiagnosen (10 Studien), Konsequenzen der falsch positiven Diagnosen (6 Studien), Konsequenzen der falsch negativen Diagnosen (0 Studien) sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität (0 Studien) berücksichtigt.

Verwendbare Daten standen für drei randomisierte kontrollierte Studien zur Verfügung, namentlich die ERSPC-Studie (unter separater Berücksichtigung der länderspezifischen Einzelstudien), die PLCO-Studie und die Stockholm-Studie. Für die Quebec-Studie wurden zwar Daten zur prostatakarzinomspezifischen Mortalität berichtet, diese waren aber nicht im Rahmen der quantitativen Analyse verwertbar. 

Vorteil beim prostatakarzinomspezifischen Überleben

Hinsichtlich der Gesamtmortalität zeigten sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (PSA-Screening vs. kein Screening). In Bezug auf das prostatakarzinomspezifische Überleben als auch auf die Diagnosen metastasierter Prostatakarzinome (IDQ [KI]: 0,67 [0,58; 0,78]) zeigte sich ein Vorteil für das PSA-Screening. “Genau dieses ist aber für den Patienten von großer Bedeutung”, betont die DGU. “Ein Leben mit symptomatischen Metastasen und dauerhafter Systemtherapie, auch mit Chemotherapien, wird von den meisten Männern nicht angestrebt”, heißt es lakonisch. Da bezüglich des Gesamtüberlebens kein Effekt in eine Richtung nachweisbar war, sich jedoch Vorteile des PSA-Screenings hinsichtlich des prostatakarzinomspezifischen Überlebens und der Diagnose metastasierter Erkrankungen gezeigt haben, spiegelt die Schlussfolgerung des Vorberichts („das PSA-Screening schadet mehr, als dass es nützt“) die Datenlage nach Ansicht der Fachgesellschaft nicht adäquat wieder. 

Risiko von Überdiagnosen

Das Überdiagnoserisiko wurde vom IQWiG für einen PSA-Cut-off von unter 4 ng/ml mit 3,5 Prozent (KI:1,3-5,6%) bis sechs Prozent (KI:5,4-6,6%) beziehungsweise für einen PSA-Cut-off über 4 ng/ml (so wie in Deutschland) oder höher mit 0,7 Prozent (KI:0,3-1,2%) bis 1,6 Prozent (KI:1,1-2,2%) beziffert.

Weiterhin hatten vier bis neun Prozent der Screening-Teilnehmer einen falsch positiven Screening-Befund bei einem PSA-Cut-off von über 4 ng/ml. Im Rahmen einer Biopsie ergab sich eine Gesamtkomplikationsrate von zwei Prozent, wobei die Mortalität bei null Prozent lag. 

Keine Aussage war bezüglich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, unerwünschten Ereignissen oder den Konsequenzen von falsch negativen Screeningbefunden möglich, da hierzu überhaupt keine Daten zur Verfügung stehen.

Hierzu gibt die DGU zu bedenken, dass das Risiko von Überdiagnosen in Deutschland bei einem PSA-Cut-off-Wert von 4 ng/ml nur einen geringen Anteil der Patienten von 0,7 bis 1,6 Prozent betreffe. Weiterhin kritisiert die Fachgesellschaft, dass das Institut potenziell negative Folgen wie Ängste oder zusätzliche Untersuchungen in der Diskussion nenne, aber nicht mithilfe von Daten quantifiziere beziehungsweise objektiviere. “So gibt es beispielsweise für den Endpunkt gesundheitsbezogene Lebensqualität überhaupt keine randomisierten zur Verfügung stehenden Daten. Dennoch wird die vermeintlich eingeschränkte Lebensqualität mehrfach als Argument gegen ein PSA-Screening angeführt”, heißt es in der Stellungnahme. Außerdem würden die Daten der ERSPC-Studie aus Finnland nicht berücksichtigt, die gezeigt hätten, dass psychische Belastung sowie Lebensqualität nach einer Biopsie ohne Krebsnachweis gleich seien wie bei den Patienten ohne Gewebeprobe. 

Was „falsch positiv“ bedeutet und was nicht

In diesem Zusammenhang sei der im Bericht verwendete Begriff „falsch positiv“ insbesondere für Patienten irreführend, da ein PSA-Wert über 4 ng/ml kein Beweis für ein Prostatakarzinom ist, stellt die DGU klar. Die PSA-Werte und deren Bedeutung müssten ohnehin mit dem behandelnden Urologen ausführlich diskutiert und durch weitere Untersuchungen wie die digital-rektale Untersuchung und gegebenenfalls mit einem multiparametrischen MRT der Prostata ergänzt werden.

Weiterhin werde vernachlässigt, dass nicht die absolute Betrachtung des PSA-Wertes im klinischen Alltag von Bedeutung ist; stattdessen könnten Parameter wie die PSA-Geschwindigkeit oder verschiedene PSA-Quotienten weitere nützliche Hinweise auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms geben . Hier zitiert die Fachgesellschaft die S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom . „Diejenigen Männer, die von sich aus nach einer Früherkennung fragen, sollen ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden. Dabei sollen der mögliche Nutzen wie auch die Risiken (Überdiagnose und Übertherapie) in natürlichen Zahlen und auch grafisch dargestellt werden.“ Weiterhin werde für ältere Patientengruppen (>70 Jahre), die einen niedrigen PSA-Wert aufweisen ohnehin keine weitere PSA-Testung empfohlen, ergänzt die DGU.

Überdiagnosen überschätzt?

Im Vergleich zu anderen Meta-Analysen sei in dem Bericht vor allem die Zahl der Überdiagnosen erhöht. Dies werde zum einen damit begründet, dass die ERSPC-Studien separat nach Land aufgeschlüsselt berücksichtigt werden, zum anderen durch das Ausschließen der CAP-Studie. Die Fachgesellschaft stellt infrage, “ob das Ausschließen dieser aktuellen und größten verfügbaren Studie adäquat ist”.

Die DGU nimmt diesen Vorentwurf des IQWiG “und die daraus resultierte Vermengung von individualisierter Früherkennung und populationsbasiertem PSA-Screening in der Presse mit Bedauern zu Kenntnis”, heißt es abschließend. “Hierdurch besteht die Gefahr, dass Männer Früherkennungsuntersuchungen vermeiden und dass in der Konsequenz langjährige Belastungen durch Metastasen, lokale Symptome und Behandlungsfolgen durch Chemotherapien sowie die Mortalität zukünftig stark zunehmen.”  Die Fachgesellschaft kündigt an, eine ausführliche Stellungnahme beim IQWiG einzureichen, “verbunden mit der Erwartung, dass in dem Abschlussbericht des IQWiG eine klare Darstellung des Nutzens einer individualisierten Prostatakarzinomfrüherkennung insbesondere in Hinblick auf die Reduktion des prostatakarzinomspezifischen Sterbens und die Reduktion des Auftretens von Metastasen und schwerwiegender Systemtherapien als Schlussfolgerung enthalten sein wird”.

(DGU/ms)