Die Behandlungsmöglichkeiten bei Herzinsuffizienz werden differenzierter und individueller

Im August wurde die neue Leitlinie der Europäischen Kardiologengesellschaft (ESC) zum Management der Herzinsuffizienz publiziert, die zahlreiche Neuerungen, vor allem bei den medikamentösen Behandlungsoptionen, formuliert. Im Rahmen der Herztage 2021 der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) stellte Prof. Norbert Frey die wichtigsten Punkte vor.

Um eine schnellere medikamentöse Einstellung und damit eine rasche Verbesserung von Symptomen und Prognose bei Herzinsuffizienz zu erreichen, ist man in den ESC-Leitlinien von einem langwierigen gestuften Therapiesystem abgerückt (1). Stattdessen soll nun dazu übergegangen werden, betroffenen Patientinnen und Patienten möglichst zügig – die ESC-Empfehlung lautet innerhalb von vier Wochen – eine Grundmedikation von vier Präparaten zu verschreiben. Neu in diese medikamentöse Basistherapie aus den bereits bekannten ACE-Inhibitoren/Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNIs), Betablockern und Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) sind die SGLT-2-Inhibitoren aufgenommen worden.

„In den Studien zu diesen Wirkstoffen haben wir eine Abnahme des Risikos für kardiovaskuläre Todesfälle und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen um ca. 25 Prozent gesehen. Das ist schon ein Durchbruch in der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz“, hebt Frey die positiven Studienergebnisse zu den SGLT-2-Inhibitoren hervor. Die letzte große Innovation in der Herzinsuffizienz-Therapie liege mehr als fünf Jahre zurück, die vorletzte fünfzehn Jahre. „Insofern sind die SGLT-2-Hemmer ein großer Schritt, gerade für Patientinnen und Patienten mit  Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF)“, so die Einordnung des Vorsitzenden der Akademie für Aus-, Weiter- und Fortbildung der DGK.

Mit einem weniger hohen Empfehlungsgrad wird erstmals eine ähnliche Basismedikation auch für Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz mit mild reduzierter Pumpfunktion (HFmrEF) empfohlen. Die HFmrEF hat in den ESC-Leitlinien mit der Umbenennung in „mildly reduced“ für die ursprüngliche Herzinsuffizienz mit mittlerer Auswurffraktion („mid-range“) eine neue Bezeichnung bekommen. Die ESC begründet diese Entscheidung mit der retrospektiven Analyse von randomisierten klinischen Studien, die nahe legen, dass Menschen mit HFmrEF (Auswurffraktion zwischen 41% und 49%) von ähnlichen Therapien profitieren können wie HFrEF-Patientinnen und -Patienten mit einer Pumpfunktion von 40% oder weniger.

Frey weist darauf hin, dass die neuen Leitlinien und Fortschritte im Verständnis der Ursachen der Herzinsuffizienz dazu führen, dass Patientinnen und Patienten im klinischen Alltag immer individueller behandelt werden können. So gäbe es zusätzlich zu der genannten Grundmedikation weitere medikamentöse und nichtmedikamentöse Behandlungsformen, die in Betracht gezogen werden sollten, um Patientinnen und Patienten mit weiteren Herzleiden optimal zu behandeln. Hierzu gehören „Device“-Therapien, zum Beispiel spezielle Herzschrittmachersysteme oder minimal-invasive Eingriffe an den Herzklappen.

Erstmals medikamentöse Behandlungsoption bei HFpEF

Für Herzkranke mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) hat sich an der grundsätzlichen Behandlungsempfehlung in der Leitlinie nichts geändert. „Bisher gab es für diese Patientinnen und Patienten außer Diuretika keine empfohlenen Medikamente. Für Diuretika konnte allerdings bislang nicht gezeigt werden, dass sie auch prognostisch sinnvoll sind“, gibt Frey zu bedenken. Mit der Studie EMPEROR Preserved, die erst nach Veröffentlichung der neuen Leitlinie publiziert worden ist, hat jetzt erstmals eine Studie bei HFpEF-Patientinnen und -Patienten positive Effekte durch ein Medikament, nämlich die SGLT-2-Hemmer nachgewiesen (2), insbesondere eine Reduktion der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz. Die DGK geht davon aus, dass es in naher Zukunft aufgrund dieser Studie bereits ein Update der ESC-Leitlinie zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit HFpEF kommt.

Herausforderung Therapietreue

Durch die hohe Zahl zugleich empfohlener Medikamente und deren Zusammenspiel wird laut Frey auch das Thema Compliance immer wichtiger. Für die Patientin oder den Patient sei dies sicher eine Herausforderung. Doch die Vorteile der Therapietreue werden in den Studien offenkundig, wie der Kardiologe erläutert. So werde neben einer erheblich verbesserten Prognose auch die Lebensqualität sehr positiv beeinflusst. „Es liegt an uns Ärztinnen und Ärzten, diese Vorteile nachvollziehbar zu kommunizieren, um die Patientinnen und Patienten zur Mitarbeit zu animieren“, mahnt er. Nur so könnten die positiven Effekte der neuen Therapiemethode auch in den jeweiligen persönlichen Genesungsweg eingehen.

Individuelle Behandlung auch bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz 

Auch die fortgeschrittene (terminale) Herzinsuffizienz kann über eine individualisierte Therapie behandelt werden. Als zur Verfügung stehende Optionen nennt Frey in diesem Zusammenhang neben der Herztransplantation auch Devices – also Schrittmacher-Systeme („CRT-Schrittmacher“) und Defibrillatoren bis hin zu herzchirurgischen Optionen wie ventrikulären Assist-Systemen. Zu dieser individualisierten Therapie zählen aber auch spezielle Pharmaka, die nicht bei allen Patientinnen und Patienten gleich angewendet werden, sondern nur in bestimmten Situationen, beispielsweise die Eisensubstitution bei Eisenmangelzuständen oder die Gabe von Ivabradin bei erhöhter Herzfrequenz. Die Therapie der Herzinsuffizienz befinde sich Frey zufolge auf dem Weg zu einer Präzisionstherapie, in der alle Patientinnen und Patienten individuell über die Basistherapie hinaus behandelt werden sollen.

Neue Optionen bei der interventionellen Behandlung von Klappenerkrankungen 

Auch in der Herzklappentherapie gibt es Neuerungen. So hat die COAPT-Studie aus 2018 (3) nun erstmals Eingang in die Leitlinien gefunden. Mit dem MitraClip-Verfahren steht eine schonende Möglichkeit zur Versorgung von Klappenveränderungen zur Verfügung, die häufig Patientinnen und Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz betrifft. Mittlerweile ist es aber auch möglich, Trikuspidalklappenerkrankungen mittels Katheterverfahren zu behandeln. „Dies ist noch ein sehr neues Feld und auch wenn noch mehr Studien erforderlich sind, besteht hier möglicherweise künftig eine attraktive weitere Behandlungsmöglichkeit“, lautet die Einschätzung des DGK-Experten.

Frey zufolge gelte es nun, für jeden einzelnen Menschen die richtige Behandlung zu finden, „so dass wir uns bei der Therapie der Herzinsuffizienz von ‚Schema F‘ zur Präzisionsmedizin hinbewegen“. Die Therapie werde immer ausgefeilter und individueller und beinhalte nicht nur Pharmakotherapie. Das gelte insbesondere für Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz.

(ah)