Editorial: Zwischen Anspruch und Wirklichkeit – Die Ausbildung junger Augenärztinnen und Augenärzte im internationalen Vergleich

Prof. Uwe Pleyer von der Augenklinik der Charité – Universitätsmedizin Berlin berichtet an dieser Stelle regelmäßig über aktuelle ophthalmologische Themen. Dieses Mal wirft er einen kritischen Blick auf die fachärztliche Ausbildung jungen Ophthalmologinnen und Ophthalmologen in Deutschland, mit besonderem Fokus auf die Chirurgie.

Die Augenheilkunde zähle ich zu den innovativsten und zugleich anspruchsvollsten Fächern der Medizin. Sie steht in Deutschland im Zentrum einer alternden Gesellschaft, die zunehmend auf hochqualifizierte Versorgung angewiesen ist. Doch während Diagnostik und Therapie in den vergangenen Jahren enorme Fortschritte gemacht haben, stellt sich die Frage, ob die Ausbildung junger Ophthalmologinnen und Ophthalmologen mit dieser Dynamik Schritt hält. Ein Blick auf Deutschland, Europa und die globale Landschaft zeigt ein Bild, das zugleich ermutigt aber auch die Stirn runzeln lässt. Hier beziehe ich mich unter anderem auf eine aktuelle Erhebung zur Nachwuchssituation in Deutschland, die weiterhin eine deutliche Diskrepanz zwischen Anspruch und Realität dokumentiert.¹

Die Daten sind zunächst erfreulich. In einer Online-Befragung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft – DOG gaben unter den mehr als 1300 Befragten über 90 Prozent der jungen Ophthalmologinnen und Ophthalmologen die klinische Ausbildung als den wichtigsten Faktor einer guten Weiterbildung an, gefolgt vom Führungsverhalten der Vorgesetzten (66%). Demgegenüber wurde den Faktoren Bezahlung und Arbeitszeiten deutlich weniger Gewicht beigemessen. Gleichzeitig geben allerdings 59 Prozent der jungen Kollegeninnen und Kollegen an, dass sie keine strukturierten Vorgaben für ihre Weiterbildung erlebt haben. 76 Prozent berichten, dass es kein erkennbares Curriculum gäbe. Eine Orientierung am Facharztkatalog wird sogar von 84 Prozent verneint. Das ist ein Befund, der die strukturelle Schwäche der deutschen Weiterbildung klar benennt.

Chirurgische Ausbildung als Schwachstelle

Ein weiterer Fragenblock der Erhebung widmete sich der Begleitung des Lernfortschrittes. Auch der Lernfortschritt ist ungleich verteilt. Zwar erfolgen bei 64 Prozent der Befragten jährliche Weiterbildungsgespräche, aber nur 29 Prozent erhalten ein regelmäßiges Feedback, und 83 Prozent berichten, dass das Erlernte nicht abgeprüft wird. Interessant auch der Bezug, wie die Vermittlung praktischer Basisfähigkeiten erfolgt. Dies geschieht überwiegend durch wiederholte Anleitung (62%), während moderne Lernformen wie Simulatortraining (85% „nein“), Drylab (90% „nein“) und Wetlab (91% „nein“) praktisch nur wenigen zugutekamen. Womit wir bei der Achillesferse des Curriculums angekommen sind, der chirurgischen Ausbildung. Während die Lasertherapie immerhin in 92 Prozent der Ausbildungsstätten vermittelt wird, sind es bei intravitrealen Injektionen noch 63 Prozent und in der Lidchirurgie noch 44 Prozent. Anleitungen zur intraokularen Chirurgie gaben nur 14 Prozent der Befragten an. Das bedeutet: Mehr als acht von zehn jungen Ophthalmoloinnen und Ophthalmologen erhalten somit keine Ausbildung zum Beispiel in der Kataraktchirurgie.

Deutschland verfügt zwar über eine stabile Weiterbildungsordnung, engagierte Fachgesellschaften und eine wachsende Aufmerksamkeit bezüglich der Nachwuchsförderung. Dennoch zeigt die genannte aktuelle Analyse, dass die praktische und vor allem operative Ausbildung weiterhin stark von lokalen Strukturen abhängt und eine Kompetenzmessung kaum systematisch erfolgt. Die Zahl der eigenständig durchgeführten Kataraktoperationen variiert erheblich, und viele junge Kolleginnen und Kollegen suchen nach der Facharztprüfung zusätzliche Fellowships, um chirurgische Sicherheit zu gewinnen[UP1] .² Die DOG, der Berufsverband der Augenärzte (BVA) und vor allem die Sektion „Young DOG“ haben in den vergangenen Jahren wichtige Impulse gesetzt. Allerdings werden moderne Methoden wie digitale Lernmodule, strukturierte Kurse, Wetlabs und Integration von Virtual-Reality(VR)‑Simulationen, die offensichtlich eine gute Option darstellen[UP2] , nur zögerlich umgesetzt.³

Situation in Europa

Ein vergleichender Blick mit unseren europäischen Nachbarn drängt sich auf und zeigt sehr ähnliche Herausforderungen. Eine umfassende europäische Benchmarking‑Studie zeigt, dass zwar rund drei Viertel der Länder über nationale Curricula verfügen, die operative Ausbildung jedoch das Sorgenkind bleibt. 42 Prozent der Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten sind mit ihren chirurgischen Fähigkeiten unzufrieden, und ein erheblicher Teil der Kolleginnen und Kollegen im vierten Jahr hat noch keine einzige Phakoemulsifikation durchgeführt.⁴ Diese Zahlen belegen ein strukturelles Problem: Die operative Ausbildung ist europaweit ungleich verteilt, abhängig von Klinikgröße, Fallzahlen und lokaler Kultur. Deutschland liegt dabei im soliden Mittelfeld. Zwar klinisch stark, chirurgisch allerdings variabel und strukturell ungleich.

Besonders eindrücklich ist der Blick nach Griechenland. In einem Editorial hat dies Sidiropoulou[UP3]  hervorgehoben. Dort dominiert weiterhin ein traditionelles, stark serviceorientiertes Ausbildungsmodell ohne verbindliche operative Meilensteine, weitgehend ohne Simulation, ohne moderne Didaktik. Der „Brain Drain“ junger Kolleginnen und Kollegen, so beklagt der Autor, ist die logische Konsequenz.⁵ Doch wer glaubt, Deutschland sei davon weit entfernt, täuscht sich. Auch hierzulande suchen viele junge Ophthalmologinnen und Ophthalmologen in und nach der Facharztausbildung zusätzliche Fellowships[UP4] , unter anderem in Ägypten/Indien oder wandern vorzugsweise in deutschsprechende Nachbarländer ab um unter anderem chirurgische Sicherheit zu gewinnen.⁶

Gegenteiliges Bild in den USA

Während Deutschland und Europa mit heterogenen Strukturen, zum Teil fehlenden Curricula und stark variierender operativer Ausbildung kämpfen, zeigt der Blick in die USA ein völlig anderes Bild. Die ophthalmologische Weiterbildung ist dort seit Jahrzehnten klar strukturiert, kompetenzbasiert und operativ verbindlich definiert. Auch die Feedback‑Kultur unterscheidet sich deutlich. Während in Deutschland nur 29 Prozent regelmäßiges Feedback erhalten, ist dies in den USA verpflichtend und eng mit Kompetenzstufen verknüpft. Bezüglich der chirurgischen Ausbildung bestehen klare Vorgaben des Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME[UP5] )⁷, die unter anderem Folgendes verlangen:

• mindestens 86 eigenständig durchgeführte Kataraktoperationen,
• definierte Mindestzahlen für Lasertherapie, intravitreale Injektionen, Lidchirurgie und vitreoretinale Eingriffe,
• verpflichtende Simulator‑, Wetlab‑ und Skills‑Lab‑Trainings,
• kontinuierliche operative Supervision nach definierten Kompetenzstufen,
• ein elektronisches Logbuch, das jede Prozedur dokumentiert.

Damit liegen die USA um ein Vielfaches über den europäischen Realwerten, wo intraokulare Chirurgie in der Weiterbildung nur bei 14 Prozent vermittelt wird¹ und viele europäische Kolleginnen und Kollegen im vierten Jahr noch keine einzigen entsprechenden Eingriff durchgeführt haben.

Curriculum der UEMS und der EBO: Europaweit abgestimmter Rahmen

Die USA haben damit vieles bereits umgesetzt, was Europa und Deutschland erst beginnen zu formulieren: eine verbindliche, kompetenzorientierte, operativ robuste ophthalmologische Weiterbildung. Parallel dazu hat Europa mit den neuen European Training Requirements (ETR) einen entscheidenden Schritt in Richtung Harmonisierung und Kompetenzorientierung getan. Die European Union of Medical Specialists (UEMS) und die European Board of Ophthalmology[UP6]  (EBO) haben ein umfassendes, kompetenzbasiertes Curriculum entwickelt, das Simulation, strukturierte „Assessments“, „Entrustable Professional Activities“ (EPAs) und elektronische Logbücher als verbindliche Elemente definiert.⁸ Damit liegt erstmals ein europaweit abgestimmter Rahmen vor, der die operative Ausbildung, die klinische Breite und die professionelle Identitätsbildung systematisch adressiert.

Weitere Faktoren, die den Ausbildungserfolg beeinflussen

Dennoch wird die Qualität der Weiterbildung nicht allein durch Curricula und Regularien bestimmt. Im klinischen Alltag wirken zahlreiche weitere Faktoren, die den Ausbildungserfolg maßgeblich beeinflussen. Ausbildungsverantwortliche müssen sich ihrer Rolle als Lehrende bewusst sein. Unsere jungen Kollegeninnen und Kollegen dürfen nicht primär als produktive Arbeitskräfte betrachtet werden. Gleichzeitig reduzieren hoher ökonomischer Druck, voll ausgelastete OP-Programme sowie die zunehmende Zentralisierung operativer Leistungen und personelle Engpässe im ärztlichen und pflegerischen Bereich jene Zeitressourcen, die für eine qualifizierte Ausbildung notwendig sind.

Mögliche Lösungsansätze sind seit Jahren bekannt, werden jedoch bislang nur unvollständig umgesetzt. Hierzu gehören eine stärkere Wertschätzung und institutionelle Verankerung guter Lehre, die gezielte Förderung derjenigen, die sich aktiv in der Weiterbildung engagieren, sowie eine regelmäßige Überprüfung des Wissens- und Kompetenzstandes der Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten. Strukturierte jährliche Assessments sind in den USA seit Langem etabliert und wurden in Deutschland früher (Anmerkung des Autors: zu meiner eigenen Ausbildungszeit in den 1980er-Jahren!) bereits vereinzelt auf Landesebene durchgeführt. Bundesweit abgestimmte Curricula mit klar definierten, weiterbildungsjahrbezogenen Kompetenzen könnten dazu beitragen, Ausbildungsinhalte transparenter zu gestalten, Defizite frühzeitig zu erkennen und die Vergleichbarkeit der Weiterbildung nachhaltig zu verbessern.

Deutschland und Europa haben die Ressourcen, die Expertise und die klinische Breite, um diese Standards nicht nur zu erfüllen, sondern aktiv zu gestalten. Die Augenheilkunde hat die Chance, sich als Modellfach für moderne, kompetenzbasierte Weiterbildung zu positionieren. Sie sollte sie nutzen.

Ihr

Uwe Pleyer