Glaukom: Wirken sich verzögerte Kontrollen auf die Gesichtsfeldprogression aus?

Nachsorgeintervalle für Glaukompatienten müssen individuell auf die Erkrankungssituation des Patienten angepasst werden. Das schont Ressourcen und kann die Compliance der Patienten verbessern.

Augenärzte kennen es aus dem Praxisalltag: Nicht jeder Glaukom-Patient kann oder will die geplanten Kontrollintervalle einhalten. Dies kann unter Umständen zu einer verzögerten Anpassung der Medikation, zu langfristig erhöhten Augeninnendruckwerten und möglicherweise einem Fortschreiten der Glaukom-Schäden führen.

Eine retrospektive Kohorten- und Fall-Kontroll-Studie aus einem tertiären Versorgungszentrum in San Francisco, publiziert im „American Journal of Ophthalmology“, ging der klinisch relevanten Frage nach, ob verzögerte Nachuntersuchungen (Delayed Follow-Up, DFU) tatsächlich mit einer Verschlechterung des Gesichtsfelds einhergehen.

Auswertung von Patientenakten über neun Jahre

Ausgewertet wurden elektronische Patientenakten und Humphrey-Gesichtsfeld-Daten (HVF) von Patienten mit mindestens fünf HVF-Tests im Zeitraum von 2014 bis 2023. DFU wurde definiert als Überschreitung der vom behandelnden Arzt empfohlenen Kontrollintervalle. Für jeden Teilnehmer wurde der Prozentsatz der Besuche mit DFU, mittlere DFU-Tage und maximale DFU-Tage quantifiziert. Der Zusammenhang zwischen diesen DFU-Kennzahlen und der HVF-Progression wurde mittels kovariatenadjustierter multivariabler logistischer Regression analysiert.

Zusätzlich erfolgten Subgruppenanalysen nach Ausgangs-Mean-Deviation (MD) sowie eine Sensitivitätsanalyse mit Fall-Kontroll-Matching (Alter, Nachbeobachtungsdauer, Anzahl der HVF-Tests, Ausgangs-MD). Als primärer Endpunkt galt die HVF-Progression, definiert als lineare Regressionssteigung der MD von ≤ -0,5 dB/Jahr über alle Tests hinweg.

Insgesamt wurden 1121 Augen von 600 Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 7,3 Jahren in die Studie eingeschlossen. Das mittlere Ausgangsalter lag bei 73,7 Jahren. Der Frauenanteil machte 50,2 Prozent aus und 44,0 Prozent der Teilnehmer identifizierten sich als Weiße.

Augen mit fortgeschrittenerem Glaukom zu Studienbeginn (d. h. Baseline-MD ≤ −6 dB, n = 301 Augen) wiesen im Studienzeitraum eine höhere Progressionsrate des Glaukoms auf. Zudem war die Nachbeobachtungsdauer kürzer und es wurden engmaschigere klinische Nachuntersuchungskontrollen empfohlen. Das mittlere (SD) vom Behandler empfohlene Nachuntersuchungsintervall betrug 176,2 (42,3) Tage bei Patienten mit einer Baseline-MD > −6 dB und 125,9 (4,6) Tage bei jenen mit einer Baseline-MD ≤ −6 dB (P < 0,001).

Längere Nachsorgeintervalle nicht mit VF-Progression assoziiert

Eine HVF-Progression trat bei 19,8 Prozent der Augen mit Ausgangs-MD > -6 dB und bei 32,8 Prozent der Augen mit Ausgangs-MD ≤ -6 dB auf. Irgendeine Form von DFU kam bei 53,4 Prozent aller Besuche vor. Verzögerte Kontrollen waren also eher die Regel als die Ausnahme.
Die Ergebnisse der Auswertung waren in Teilen jedoch überraschend: In den multivariablen Analysen zeigten weder der Prozentsatz der Besuche mit DFU noch die mittleren oder maximalen DFU-Tage einen Zusammenhang mit der Progression der Gesichtsfeldausfälle. Dies traf auch auf die Subgruppenanalysen zu.

Andere Faktoren hingegen waren mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für eine Progression assoziiert (alle P < 0,05): höheres Alter, größeres Cup-to-Disc-Verhältnis, kürzere Nachbeobachtungsdauer, höhere Anzahl an HVF-Tests und unerfüllte soziale Bedürfnisse
In der gematchten Fall-Kontroll-Analyse zeigte sich bei mittlerer DFU von mehr als 60 Tagen eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine HVF-Progression (aOR: 1,95; 95%-KI: 1,03–3,68, im Vergleich zu ≤ 30 Tagen). Eine maximale DFU von mehr als 365 Tagen bei Patienten mit einer Ausgangs-MD < -6 dB zeigte einen grenzwertigen Zusammenhang zu einer HVF-Progression (aOR: 1,77; 95%-KI: 0,97–3,23, im Vergleich zu ≤ 120 Tagen).

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass längere Nachsorgeintervalle, als die derzeit vorgeschriebenen, bei den meisten Glaukompatienten möglicherweise nicht mit einer VF-Progression assoziiert sind. Die Autoren sehen allerdings selbst Limitationen ihrer Ergebnisse.

Limitationen bei der Auswahl der Stichprobe

Die Studie wurde an einem einzelnen tertiären Versorgungszentrum durchgeführt. Das könnte den Autoren zufolge die Übertragbarkeit auf alle Glaukompatienten einschränken. Progressionsraten und Nachuntersuchungsfrequenzen stimmten aber mit früheren Studien überein.

Im Vergleich zur US-Gesamtbevölkerung waren Patienten asiatischer Abstammung über- und Patienten mit ungedeckten SDOH-Bedürfnissen (soziale Determinanten der Gesundheit) unterrepräsentiert. Zudem blieb die Versorgung an anderen Institutionen unberücksichtigt: Es war nur für drei von 391 Patienten eine Verlaufskontrolle in anderen Zentren nachweisbar. Dennoch lässt sich den Autoren nach eine Beeinflussung der Daten durch externe Versorgung nicht sicher ausschließen.

Einschränkungen auch in Methodik und Datenerhebung

Es gab keine standardisierten Protokolle zur Festlegung der Nachuntersuchungsfrequenz. Gleiches gilt für Protokolle zur Wiederholung der HVF-Testung bei schlechter Testzuverlässigkeit oder bei Hinweisen auf eine Progression. Diese Entscheidungen lagen allein im Ermessen der behandelnden Ärzte. Laut Autoren spiegelt das jedoch die klinische Realität wider. Die HVF-MD-Veränderung als Progressionsmaß erfasst milde oder präperimetrische Veränderungen möglicherweise nicht, auch wenn zur Erhöhung der Sensitivität ein konservativer Grenzwert von −0,5 dB/Jahr angewendet wurde.

Schließlich stützte sich die Studie auf Daten aus elektronischen Patientenakten. Diese enthielten nur begrenzte Angaben zu den Gründen für Terminabsagen (Absage durch Patient oder Behandler, Nichterscheinen, COVID-bedingte Absage). Die Gründe für die einzelnen DFU-Perioden ließen sich daher nicht ermitteln und ein signifikanter Zusammenhang zwischen Absagegrund und Glaukomprogression wurde nicht gefunden. Weitere Studien mit objektiven und subjektiven Daten wären hierfür notwendig.

Nachsorgeintervalle an individuelle Bedürfnisse der Patienten anpassen

Nach Auffassung der Autoren unterstreicht die Studie trotz aller Limitationen, wie wichtig es ist, die Nachsorgeintervalle an die individuellen Bedürfnisse der Patienten anzupassen. Patienten, deren Zustand noch nicht stabil ist, erfordern eine engmaschigere Überwachung. Die Nachsorgeintervalle bei Patienten mit stabilem Krankheitsverlauf könnten hingegen wahrscheinlich verlängert werden, ohne das Fortschreiten der Erkrankung zu verpassen.

Durch eine individuelle Anpassung der Termine an den Schweregrad und den Stabilitätsstatus der Erkrankung würden sich klinische Ressourcen besser nutzen lassen. Das würde insbesondere für Hochrisikopatienten und Patienten mit instabiler Erkrankung den Zugang zu ärztlichen Verlaufskontrollen verbessern. Bei Verlängerung der Nachsorgeintervalle für Patienten mit leichter Erkrankung, sollte aus Sicht der Autoren jedoch darauf geachtet werden, dass diese Patienten weiterhin in die Versorgung eingebunden bleiben. So könnten unbeabsichtigte Lücken in der Überwachung oder ein vollständiger Verlust des Nachsorgekontakts verhindert werden.

Möglicherweise wären gezielte Screening-Programme, HVF-Cluster-Tests, genetische Risikostratifizierung, Telemedizin sowie der Einsatz künstlicher Intelligenz hilfreich bei der Ermittlung der individuellen Untersuchungsintervalle. Hierfür sind den Autoren zufolge jedoch weitere Studien erforderlich. (ak/BIERMANN)