Photorezeptor-Staging per OCT: Neuer Kompass für die chronische CSC

Ist der Zustand der Photorezeptoren der bessere Wegweiser für die photodynamische Therapie (PDT) bei chronischer Chorioretinopathia centralis serosa (CSC) als die Symptomdauer? Eine Mailänder Studie liefert eine überraschende Antwort: Es hängt vom Endpunkt ab.

Die multizentrische, retrospektive Kohortenstudie ist in der Fachzeitschrift „American Journal of Ophthalmology“ erschienen. Untersucht wurden 139 Augen von 126 Patienten mit chronischer CSC und aktiver subfovealer subretinaler Flüssigkeit (SRF). Alle Patienten wurden mittels Verteporfin-PDT (Half-Dose mit 3 mg/m² oder Half-Fluence mit 25 J/cm², Wellenlänge 689 nm, Lichtintensität 600 mW/cm²) behandelt.

Die Analyse erfolgte anhand von Augen mit chronischer CSC (persistierend oder rezidivierend) gemäß der CSC-International-Group-Klassifikation. Bei allen Patienten bestand zum Zeitpunkt der PDT eine multimodal-bildgebend bestätigte choroidale Hyperpermeabilität. Zudem fanden sich Pachychoroid-Merkmale und aktive SRF. Augen mit makulärer Neovaskularisation (MNV), kompletter fovealer Atrophie des retinalen Pigmentepithels oder anderen visusrelevanten Begleiterkrankungen wurden hingegen ausgeschlossen.

Die wichtigsten Endpunkte für die Analyse waren das Photorezeptorstadium zu Studienbeginn und die Wahrscheinlichkeit einer SRF-Resolution. Weiterhin wurden der endgültige bestkorrigierte Visus (BCVA) und ΔBCVA bei den Respondern innerhalb von sechs Monaten bewertet.

Neue sechsstufige OCT-Klassifikation für die CSC

Der Behandlungsspot orientierte sich an der choroidalen Hyperpermeabilität in der Indocyaningrün(ICG)-Angiographie und nicht an einer vordefinierten retinalen Lokalisation. Zu Studienbeginn wurde die Photorezeptor-Morphologie im zentralen 1-mm-Bereich der Netzhaut anhand einer neu vorgeschlagenen sechsstufigen optischen Kohärenztomographie(OCT)-Klassifikation bewertet. Diese neue Einteilung sollte den fortschreitenden Zerfall von Ellipsoidzone (EZ) und Interdigitationszone (IZ) abbilden:

• Stadium 1A: Normale Architektur, EZ und IZ klar getrennt
• Stadium 1B: Beginnende Fusion von EZ und IZ, Reflektivität und Dicke erhalten
• Stadium 2: Reaktive Verdickung der Photorezeptorschicht über der SRF
• Stadium 3: Fleckige EZ-Unregelmäßigkeit mit fokalen Einkerbungen ohne echte Kontinuitätsunterbrechung
• Stadium 4: Strukturelle Diskontinuität mit mindestens einer vollständigen EZ-Unterbrechung bei intakter äußerer Grenzmembran (englisch external limiting membrane, ELM)
• Stadium 5: Komplette Atrophie mit vollständigem Verlust von EZ und IZ

Ergebnisse abhängig vom betrachteten Endpunkt

Bei 58 Prozent der Augen (81/139) kam es innerhalb von sechs Monaten zur vollständigen SRF-Rückbildung. Zwar sank die Wahrscheinlichkeit einer Rückbildung der SRF in der univariablen Analyse mit steigendem Stadium in der OCT-Klassifikation – doch in der multivariablen Cox-Regression blieb allein die Symptomdauer (HR 0,97 pro Monat, P = 0,023) als unabhängiger Prädiktor für den anatomischen Erfolg übrig.

Beim Visus hingegen zeigte sich ein etwas anderes Bild: Bei den Respondern nahm die Wiederherstellung des Visus stufenweise mit fortschreitendem Photorezeptorstadium ab. Verglichen mit Stadium 1A sank ΔBCVA progressiv:

• in Stadium 3: β = -0,117 (P = 0,005)
• in Stadium 4: β = -0,310 (P < 0,001)
• in Stadium 5: β = -0,717 (P < 0,001)

Auch für den abschließenden BCVA nach sechs Monaten blieb das Photorezeptorstadium neben dem Ausgangs-BCVA (P < 0,001) ein starker unabhängiger Prädiktor (Stadien 3–5: alle P ≤ 0,035). Die Symptomdauer spielte für diesen Endpunkt hingegen keine signifikante Rolle.
Responder zeigten zudem eine signifikant stärkere Abnahme von zentraler subfovealer Dicke und subfovealer Choroideadicke als Non-Responder (beide P < 0,001).

Anhand des Photorezeptorstadium kann auf mögliche Visusbesserung geschlossen werden

Während die Dauer der Symptomatik und des Vorhandenseins der SRF Auskunft darüber geben kann, ob sich die SRF nach Behandlung zurückbildet, kann anhand des im OCT festgestellten Photorezeptorstadiums auf eine mögliche Visusbesserung geschlossen werden.

Die durch die Studienautoren vorgeschlagene sechsstufige OCT-Klassifikation liefert einen reproduzierbaren strukturellen Biomarker. Dieser erfasst die kumulative Photorezeptorschädigung und sagt die Visusprognose zuverlässig vorher. Sie bietet damit unter anderem auch einen klinisch nutzbaren Rahmen. (ak/BIERMANN)