ESC 2020: Studie klärt Einsatz von Bluttransfusionen bei anämischen Patienten mit Herzinfarkt

Die Beschränkung von Bluttransfusionen bei anämischem Patienten mit Herzinfarkt auf jene mit sehr niedrigen Hämoglobinspiegeln spart Blut, ohne sich negativ auf die klinischen Ergebnisse auszuwirken. Dies ist das Ergebnis der REALITY-Studie, die am 01. September in einer Hotline-Sitzung auf dem ESC-Kongress 2020 (1) vorgestellt wurde.

Anämie betrifft ungefähr 5–10% der Patienten mit Myokardinfarkt und ist ein unabhängiger Prädiktor für kardiale Ereignisse und erhöhte Mortalität. Die zur Behandlung des Myokardinfarkts verwendeten Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien erhöhen das Blutungsrisiko, was wiederum das Risiko für Anämie und Mortalität erhöht.

Es besteht jedoch Unsicherheit über die Vorteile einer Bluttransfusion bei diesen Patienten. Beobachtungsstudien haben berichtet, dass Transfusionen bei Patienten mit Myokardinfarkt mit einer höheren Mortalitätsrate verbunden sind.(2) Die optimale Transfusionsstrategie bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und Anämie ist ebenfalls unklar. Es wurden nur zwei sehr kleine randomisierte Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen durchgeführt. (3,4)

REALITY ist die größte randomisierte Studie, in der eine restriktive mit einer liberalen Bluttransfusionsstrategie bei Myokardinfarktpatienten mit Anämie verglichen wird. In der restriktiven Strategie wurde die Transfusion zurückgehalten, sofern das Hämoglobin nicht auf 8 g/dl abfiel. In der liberalen Strategie wurde eine Transfusion gegeben, sobald das Hämoglobin 10 g/dl oder weniger betrug. Frühere Studien haben diese beiden Strategien in anderen Situationen wie gastrointestinalen Blutungen, Herzoperationen oder nicht kardialen Operationen verglichen, aber Patienten mit akutem Myokardinfarkt waren ausgeschlossen worden.

Es gab zwei primäre Endpunkte. Der primäre klinische Endpunkt war eine Kombination aus schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignissen (MACE) nach 30 Tagen, einschließlich Tod aller Ursachen, Myokardinfarkt, Schlaganfall und perkutaner Notfall-Koronarintervention (PCI), die aufgrund einer Myokardischämie erforderlich wurde. Der Endpunkt zur Kostenwirksamkeit war das inkrementelle Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis (ICER) nach 30 Tagen.

Der federführende Autor, Prof. Philippe Gabriel Steg vom Krankenhaus Bichat, Paris, Frankreich, erläuterte die Gründe dafür, sowohl einen klinischen Endpunkt als auch einen zur Kosteneffektivität zu untersuchen: „Unsere Hypothese war, dass bei Patienten mit Myokardinfarkt mit Anämie eine restriktive Strategie gegenüber einer liberalen Strategie in Bezug auf die klinischen Ergebnisse nach 30 Tagen nicht unterlegen, aber weniger kostspielig wäre.“

Die Studie wurde an 35 Krankenhäusern in Frankreich und Spanien durchgeführt. 668 Patienten mit akutem Myokardinfarkt und Anämie (Hämoglobin 10 g/dl oder weniger, aber über 7 g/dl) wurden zu jedem Zeitpunkt während der Aufnahme eingeschlossen. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip der restriktiven oder liberalen Transfusionsstrategie zugeordnet und 30 Tage lang nachbeobachtet.

Die restriktive Transfusionsstrategie war der liberalen Strategie zur Prävention von 30-Tage-MACE nicht unterlegen. Der primäre klinische Endpunkt trat bei 36 Patienten (11,0%) auf, die der restriktiven Strategie zugeordnet waren, und bei 45 Patienten (14,0%), die der liberalen Strategie zugeordnet waren (Differenz -3,0%; 95%-Konfidenzintervall [KI] -8,4 bis 2,4). Das relative Risiko einer 30-Tage-MACE mit der restriktiven versus liberalen Strategie betrug 0,79.

Die Kosteneffektivitätsanalyse ergab, dass die restriktive Strategie eine Wahrscheinlichkeit von 84% hatte, Kosten zu sparen und gleichzeitig die klinischen Ergebnisse zu verbessern, d. h. dass sie aus medizinisch-wirtschaftlicher Sicht „dominant“ war.

In Bezug auf die Sicherheit war es signifikant weniger wahrscheinlich, dass diejenigen, die der restriktiven Strategie zugeordnet waren, eine Infektion (restriktiv 0,0% vs. liberal 1,5%; p = 0,03) oder eine akute Lungenschädigung (restriktiv 0,3% gegenüber liberal) entwickelten 2,2%; p=0,03), verglichen mit Patienten, die der liberalen Strategie zugeordnet waren.

Steg sagte: „Blut ist eine wertvolle Ressource, und Transfusionen sind teuer, logistisch umständlich und haben Nebenwirkungen. Die REALITY-Studie unterstützt die Anwendung einer restriktiven Strategie für die Bluttransfusion bei Patienten mit Myokardinfarkt und Anämie. Die restriktive Strategie spart Blut, ist sicher, verhindert mindestens 30 Tage lang kardiale Ereignisse im Vergleich zu einer liberalen Strategie und spart gleichzeitig Geld.“

Referenz/Literatur:

¹Abstract title: A randomized trial of liberal vs. restrictive red blood cell transfusion strategies in patients with acute myocardial infarction and anaemia.

²Chatterjee S, Wetterslev J, Sharma A, et al. Association of Blood Transfusion With Increased Mortality in Myocardial Infarction: A Meta-analysis and Diversity-Adjusted Study Sequential Analysis. JAMA Intern Med. 2013;173:132–139.

³Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, et al. Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (the CRIT Randomized Pilot Study). Am J Cardiol. 2011;108:1108–1111.

⁴Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, et al. Liberal Versus Restrictive Transfusion Thresholds For Patients With Symptomatic Coronary Artery Disease. Am Heart J. 2013;165:964–971.