Grenzen für ambulante Operationen in der Praxis

Was ist ambulant möglich und bei welchen Patienten sollten Eingriffe eher stationär durchgeführt werden? Mit solchen Fragen beschäftigt sich eine Session der DGU-Sektion Handchirurgie. Im Folgenden zeigt der Autor die Grenzen für ambulante Eingriffe aus diversen Perspektiven auf.

Man kann die eigenen Grenzen nur feststellen, indem man sie gelegentlich überschreitet. Das gilt für jene, die man sich selbst setzt, ebenso wie für jene, die einem andere setzen.“ Ganz so einfach ist dies bei den ambulanten Operationen leider nicht. In einer Welt des „schneller, besser, weiter, größer“ scheint die Frage nach Grenzen fehlplatziert. Die tagtägliche Optimierung unserer Abläufe verschiebt die Grenzen des Möglichen immer weiter. Durch die fachübergreifenden Zusammenarbeit der beteiligten Disziplinen sowie der Implementierung von Standards und Leitlinien konnten immer mehr Operationen aus dem statio­nären Sektor herausgezogen und dem ambulanten Bereich zugeführt werden. Ob eine Operation ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist von einer Vielzahl von unterschiedlichen Einflussfaktoren abhängig. Nicht jeder Patient, der ambulant operiert werden möchte, ist auch dafür geeignet. Dies kann in dem Persönlichkeitsprofil des Patienten, aber auch in seinem sozialen Umfeld begründet sein. Demgegenüber ist nicht jedes Setting geeignet, einen Patienten sicher durch eine ambulante Operation zu führen.

Die Grenze aus der Perspektive des Patienten: Grundlage ist, dass der Patient die Operation auch ambulant durchführen lassen möchte. Geregelt sein muss, wer den Patienten nach Hause transportiert, die ersten 24 Stunden nach dem Eingriff anwesend ist und überwacht sowie in der Lage ist, im Falle einer Komplikation angemessen zu reagieren. Sollte dies nicht gewährleistet sein, so ist die Grenze für die ambulante Operation bereits erreicht. Der Patient muss zudem in der Lage sein, die Indikation, das Ausmaß sowie die Nachsorge der geplanten Opera­tion zu verstehen. Vorteile einer ambulanten Operation sind unter anderem die Verminderung nosoko­mialer Infektionen und aufgrund der Frühmobilisation ein geringeres Thromboserisiko.

Die Grenze aus der Perspektive der Komorbiditäten: Grundlage für eine ambulante Operation ist ein physisch als auch psychisch stabiler ­Patient. Chronische Erkrankung wie Asthma, COPD, Hypertonie oder ­Diabetes sollten gut eingestellt sein. Extremes Übergewicht (wobei hier keine klare Grenze festgelegt ist) stellt ebenso wie ein obstruktives Schlaf­apnoesyndrom eine relative, jedoch keine absolute Grenze dar. Nicht das Alter sondern die Komorbiditäten stellen die Grenze dar, weshalb unbedingt relevante medizinische Vorbefunde beim Aufklärungsgespräch vorliegen müssen. Die Komplikationshäufigkeit bei Risikopatienten ist stationär nicht geringer als bei ambulanten Eingriffen. Die Möglichkeiten der Therapie mit mehr abrufbarem Personal sind jedoch besser.

Die Grenze aus der Perspektive des Gesetzgebers: Voraussetzung für die Berechnung der Gebührenordnungsposition des Abschnittes 31.2 des EBM ist, dass die notwendigen sachlichen und personellen Bedingungen erfüllt sein müssen. Operateur und Anästhesist sind, unter Würdigung aller Einflussfaktoren, verpflichtet zu prüfen, ob Art und Schwere des Eingriffs eine ambulante Operation zulassen. Auch wenn nach § 115b SGB V eine Operation ambulant durchführbar ist, muss die individuelle Grenze überprüft werden.

Die Grenze aus der Perspektive des Operateurs: Nicht selten stellen das Bauchgefühl sowie die Erfahrung die Grenze, dar. „Safety first“, „Kenne deine eigenen und die Grenzen des Patienten“ sowie „Führe keinen ­Eingriff durch, dessen Komplikation du nicht beherrschst“ sind gute Leitbilder. Natürlich sind Eingriffe mit einem minimalen Risiko für Komplikationen grenzenlos beliebt. Aber auch große Eingriffe können bei geeignetem Patienten und seinem sozialen Umfeld, Team und Infrastruktur ambulant durchgeführt werden.

Die Grenze aus der Perspektive der Vergütung: Unstrittig ist, dass die ambulante Operation in der GKV nicht angemessen vergütet wird und daher für viele Operateure die entscheidende Grenze darstellt. Bedenkt man, unabhängig von den Personal- und Mate­rialkosten, die finanziellen Belast­ungen für beispielsweise einen Arthroskopieturm, den C-Bogen, die Sterilisationseinheit sowie die Instrumente, so ist es nicht verwunderlich, dass eine Vielzahl niedergelassener Ärzte das Abenteuer ambulante Operation gar nicht erst wagt.

Die Grenze aus der Perspektive des Anästhesisten: Seit der Ein­führung von Äther 1846 hat die Anästhesie eine stetige Fortentwicklung durchschritten. Durch die Optimierung der Anästhesietechniken, Medikamente und Monitorverfahren sowie eine verbesserte postoperative Überwachung und Behandlung mit optimiertem Schmerzmanagement wurden viele ambulante Prozeduren überhaupt erst möglich. Die Mindestanforderungen an den anästhesiologischen Arbeitsplatz sind neben dem Facharzt für Anästhesiologie mit ausgebildetem Assistenzpersonal unter anderem ein Beatmungsgerät, die patien­tennahe Atemgasmessung, Puls­oxymetrie, EKG-Monitor und Blutdruckmessung. Verfügbar sollten des Weiteren sein: Körpertemperaturmessung, Defibrillator, Relaxometrie (soweit Muskelrelaxanzien zum Einsatz kommen) sowie ein Blutzuckermessgerät. Das Erkennen der eigenen aber auch der Grenzen aller Beteiligten ist entscheidend. „Ambulant“ bedeutet nicht „leicht und unkompliziert“. Der Facharztstandard führt nicht automatisch zur Beherrschung aller Narkoseformen und Komplika­tionen. Die Maxime „Safety first“, „Kenne deine und die Grenzen aller Beteiligten“, „Beherrsche die Komplikationen und höre auf dein Bauch­gefühl“ sollten das Leitbild, sein.

Die Grenze aus der Perspektive der Infrastruktur: Eine funktionie­rende auf das Setting ausgerichtet EDV, geeignete Räume, eine enge Anbindung an Parkmöglichkeiten, die Verfügbarkeit von Rollstühlen, barriere­freie Zugänge sowie eine enge Anbindung an stationäre Aufnahmebereiche müssen gewährleistet sein. Das Personal sollte erfahren und in ausreichender Anzahl anwesend sein.

Die Grenze aus der Perspektive der postoperativen Betreuung in der Praxis: Den Entlassungszeitpunkt in das häusliche Umfeld bestimmen Narkosearzt und Operateur. Der Patient muss zur Person, Ort, Situation und Zeit orientiert und ausreichend mobil sein sowie Nahrung zu sich genommen und gut vertragen haben. Die Vitalparameter müssen stabil und die Harnblasenentleerung möglich sein. Die Schmerztherapie sollte festgelegt und sichergestellt sein. Die Kontrolle der Durchblutung, Motorik und Sensibilität sowie des Verbandes muss vor Entlassung ebenso erfolgen wie ein Abschlussgespräch.
Die Grenze aus der Perspektive der postoperativen, häuslichen Betreuung: Ob der Patient in der Obhut eines fürsorglichen Angehörigen besser oder schlechter überwacht ist als auf einer Station mit weiteren Patienten sei dahingestellt. Die Anforderungen an die betreuende Person wurden bereits dargestellt. Der abendliche Kontrollanruf eines Team­mitgliedes sollte ebenso Routine sein wie die nächtliche Erreichbarkeit.

Fazit: Die Entscheidung ambulant oder statio­när muss immer patientenindividuell getroffen werden. Eine generelle Aussage, welcher Eingriff wie durchgeführt wird, kann nicht getroffen werden. Neben der Erfahrung aller Beteiligten gibt es jedoch eine Vielzahl an Einflussfaktoren, die bedacht und in den Entscheidungsprozess inkludiert werden sollten. Nicht selten sind das Bauchgefühl sowie die eigene Erfahrung die entscheidende Grenze, die nicht überschritten werden sollte.

Autor:
Prof. Dr. med. Gabor Szalay
Praxis an der Sportklinik Bad Nauheim
In der Au 30–32
61231 Bad Nauheim

DKOU:
Mittwoch 26.10.
09:00–10:30 Uhr
Dublin