Intensivierte „vorgeschaltete“ Therapie verbessert krankheitsfreies Überleben beim Rektumkarzinom

Aktuell zeigten gleich mehrere Studien zum lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom, dass eine intensivierte, der Operation vorgeschaltete Therapie zu einer deutlichen Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens und zu einem geringeren Metastasierungsrisiko führt. Dabei wird die Standardtherapie – eine Strahlen(chemo)therapie gefolgt von einer Operation –  um eine zusätzliche Chemotherapie ergänzt.

Der Anteil der Patienten, bei denen postoperativ durch den Pathologen keine Tumorzellen mehr gefunden wurde, stieg dadurch deutlich an. Zunehmend wird daher für Patienten, bei denen vor OP klinisch und bildgebend ein komplettes Tumoransprechen festgestellt wird, auf eine Operation verzichtet.

Multimodaler Ansatz

Die vergangenen Jahrzehnte der modernen Krebsforschung haben gezeigt, dass eine Verbesserung der Prognose der Patienten nur selten durch eine einzige Therapie oder ein Medikament zu erreichen ist. Im Gegenteil: Erfolgsversprechender ist der multimodale Ansatz. Durch Optimierung der Therapieregime und -abfolgen konnten in der Vergangenheit stetige Verbesserungen erreicht werden.

„Die Öffentlichkeit erwartet immer den einen spektakulären ‚Durchbruch‘ in der Krebstherapie, den es leider noch nicht gab und möglicherweise auch nie geben wird. Es wird aber übersehen, dass wir peu á peu viele kleine Fortschritte erreichen und dadurch die Überlebensprognose von vielen Krebspatienten bereits deutlich verbessern konnten. Die Krebsmedizin ist somit durchaus eine Erfolgsgeschichte – und die Radiotherapie hat einen großen Anteil daran“, erklärt Prof. Stephanie E. Combs, Pressesprecherin der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO).

Jährlich erkranken etwa 75.000 Menschen in Deutschland an Darmkrebs – bei etwa 25.000 handelt es um ein Rektumkarzinom. Wichtigster Unterschied in der Behandlung eines lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms im Vergleich zur Behandlung von Krebserkrankungen der oberen Darmabschnitte ist, dass nicht die Operation, sondern die Strahlentherapie (oder Strahlenchemotherapie) den ersten Behandlungsschritt darstellt.

Neue Studien zeigten nun, dass eine intensivierte Vorbehandlung (totale neoadjuvante Therapie [TNT]), bei der die vorgeschaltete Strahlen(chemo)therapie um eine zusätzliche Chemotherapie ergänzt wird, das Therapieergebnis weiter verbessern können.

In der PRODIGE 23-Studie¹, die auf dem diesjährigen amerikanischen Krebskongress (ASCO) präsentiert wurde, erhielten 461 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Rektum-Karzinom (Stadium II/III) vor der Operation entweder eine Radiochemotherapie oder vor der Radiochemotherapie zusätzlich eine Chemotherapie (über 3 Monate 6 Zyklen mFOLFIRINOX [Oxaliplatin, Leucovorin, Irinotecan, 5-FU]). Im Ergebnis zeigte sich, dass die intensiver behandelten Patienten (Chemotherapie + Strahlen[chemo]therapie + Operation) eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit einer pathologischen Komplettremission (27,8% vs. 12,1%) hatten, was bedeutet, dass im Operationspräparat keine Tumorzellen mehr nachweisbar waren. Nach drei Jahren war das krankheitsfreie Überleben (75,7% vs. 68,5%) und das metastasenfreie Überleben (78,8% vs. 71,1%) signifikant verbessert. „Es wurde eindrucksvoll gezeigt, dass in dieser Patientengruppe die neoadjuvante Chemotherapie mit mFOLFIRINOX plus Radiochemotherapie der alleinigen präoperativen Radiochemotherapie überlegen ist“, konstatiert Prof. Rainer Fietkau, Präsident der DEGRO.

Zu ähnlichen Ergebnissen war die RAPIDO-Studie² gekommen. Darin waren Patienten mit einem hohen Risiko für das Fortschreiten der Erkrankung eingeschlossen worden. Sie enthielten entweder die Standardtherapie (Strahlenchemotherapie vor der Operation) oder eine TNT, bei der nach einer Kurzzeitbestrahlung mit 5×5 Gy zusätzlich eine Chemotherapie über 4.5 Monate verabreicht wurde. In dieser intensivierten Therapiegruppe erreichten sogar doppelt so viele Patienten wie in der Vergleichsgruppe eine pathologische Komplettremission (28% vs. 14%). Der primäre Endpunkt, das Wiederauftreten des Tumors lokal oder als Fernmetastase, war unter TNT deutlich besser: Nach drei Jahren hatten 30,4 Prozent der Patienten unter Standardtherapie einen Rückfall erlitten vs. 23,7 Prozent in der intensiviert behandelten Gruppe.

Doch welche Sequenz der TNT ist letztlich besser – und kann sie gegebenenfalls die Operation ganz ersparen? Die OPRA-Studie³ verglich die Chemotherapie vor Strahlenchemotherapie (Induktionsregime) mit der Strahlenchemotherapie gefolgt von der Chemotherapie (Konsolidierungsregime). Sie kam zu dem Ergebnis, dass sich beide Sequenzen hinsichtlich der Rückfallraten nicht unterscheiden, die Konsolidierungstherapie jedoch im Hinblick auf den Organerhalt überlegen ist (dieser war bei 59% vs. 43% der Patienten erreicht worden). Die Besonderheit der Studie: Die Patienten, die nach diesen „Vor-Therapien“ eine komplette Remission erreicht hatten, wurden nicht automatisch der Operation zugeführt, sondern sie konnten sich für ein „Watch & Wait“-Konzept mit engmaschiger Nachsorge entscheiden. Eine chirurgische Intervention erfolgte dabei nur im Falle eines erneutes lokales Tumorwachstums.

„In der Zusammenschau aller vorliegenden Studien sollte die totale neoadjuvante Therapie als neue präferierte Therapieoption bei Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom gelten“, erklärt Fietkau abschließend. „Das Ergebnis der OPRA-Studie sollten darüber hinaus zum Anlass genommen werden, ‚Watch & Wait‘-Konzepte zu erwägen und im multidisziplinären Team und mit den Patienten zu diskutieren.“