Invasive Behandlung von KHK-Patienten mit Hauptstammstenose: Bypass erhält höhere Empfehlung als Stentimplantation

Die europäischen Fachgesellschaften für Herzchirurgie (EACTS) und Kardiologie (ESC) führten eine Neubewertung der 2018er-Leitlinienempfehlungen zur invasiven Behandlung von Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) und Hauptstammstenose durch. Für Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risiko erhält damit die Bypass-Operation eine höhere Empfehlung als die Stentimplantation.

Bei einem durch einen akuten Gefäßverschluss ausgelösten Myokardinfarkt ist vor allem die Wiederherstellung der Durchblutung des Herzmuskelgewebes – entweder durch Wiedereröffnung mittels Intervention (Stentimplantation im Rahmen einer perkutanen Koronarintervention, PCI) oder auch die Überbrückung des Gefäßverschlusses durch eine aorto-koronare Bypass-Operation – aktuell die Therapie der Wahl. Bei Vorliegen einer chronischen KHK besteht die Wirkung von Bypass oder Stent nicht nur in der Linderung der Beschwerden, sondern dient insbesondere auch der Prävention zukünftiger Herzinfarkte. „Da besonders bei komplexer KHK (d.h., Plaques in mehreren Gefäßen) die Bypassoperation das Risiko zukünftiger Herzinfarkte deutlicher reduziert als die Behandlung durch eine PCI, ist diese bei Patientinnen und Patienten mit Hauptstammstenose der Stentimplantation überlegen“, erläutert die DGTHG in einer aktuellen Mitteilung zur Neubewertung der Leitlinie aus 2018.

Aufgrund unterschiedlicher Darstellungen von wissenschaftlichen Ergebnissen in der EXCEL-Studie war es vor einiger Zeit zu einem öffentlichen Diskurs der ESC und EACTS bezüglich der Interpretation der Daten bei Vorliegen einer Hauptstammstenose gekommen. Die EXCEL-Studie zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil für Patientinnen und Patienten, die eine Bypass-Operation erhielten, gegenüber denen, die eine Stentimplantation bekamen. Dieser Vorteil sei in den Leitlinien jedoch nicht angemessen berücksichtigt worden, wie die DGTHG erklärt.

Zur genauen Klärung wurde daher eine Task Force mit Vertretern von ESC und EACTS gegründet, die eine neutrale Analyse aller verfügbaren Daten aus insgesamt vier verschiedenen Studien (NOBLE, EXCEL, PRECOMBAT und SYNTAX) durchführte. Dabei ergab sich für die Bypass-Operation gegenüber der PCI zwar keine Überlegenheit im Hinblick auf das Gesamtüberleben, allerdings ein geringeres Risiko Bypass-operierter Patienten für einen zukünftigen Herzinfarkt. Diese und weitere Erkenntnisse aus den letzten Jahren führten zu einer Aktualisierung (Guideline-Review) der Leitlinien-Empfehlungen aus dem Jahr 2018 für die Behandlung der Hauptstammstenose bei Patientinnen und Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risiko für beide Verfahren.

Nach dem aktuellen Konsens behält die koronare Bypass-Operation die höchste Empfehlung (Klasse IA), während die Stentimplantation bei Patienten mit einem SYNTAX-Score zwischen 0 bis 32 die zweithöchste Empfehlung (Klasse IIaA) erhielt. Bei Patienten mit niedrigem Risiko wurde die Empfehlung somit aktuell herabgestuft (vorher ebenfalls Klasse IA). Ergänzende Tabellen im Guideline-Review bilden zudem spezifisch ab, wann welches Verfahren bevorzugt zum Einsatz kommen sollte.

„Prinzipiell sollte das zu erwartende Langzeitergebnis besonders betrachtet werden“, betont die DGTHG. Es sei daher wichtig zu beachten, dass die 30-Tage Sterblichkeit bei beiden Verfahren trotz der Unterschiede in der Invasivität gleich niedrig ist. Der aktuelle ESC/EACTS-Konsens betont zudem die gemeinsame Entscheidungsfindung im sogenannten Herzteam für alle betroffenen Patientinnen und Patienten. Dies unterstreiche erneut die Notwendigkeit patientenindividueller Therapieempfehlungen, so die DGTHG.