IQWiG: Ezetimib senkt das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle

Additiv zu einer bestehenden Statintherapie gegeben, wirkt Ezetimib bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und akutem Koronarsyndrom (ACS) in punkto Herzinfarkt und Schlaganfall vorbeugend, urteilt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).

Bei  Patienten mit KHK oder ACS in der Vorgeschichte sei es von höherem Nutzen, mit einem Statin in Kombination mit Ezetimib behandelt zu werden, als mit einem Statin allein. Dafür, dass die Kombinationstherapie Statin plus Ezetimib auch der Kombination eines Statins mit dem Lipidsenker Alirocumab überlegen ist, gebe es hingegen keinen Anhaltspunkt. Für andere lipidsenkende Kombinationspartner lägen keine Studien vor.

Zu diesen Ergebnissen kommt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in einer aktuellen Nutzenbewertung, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im November 2018 in Auftrag gegeben hatte.

Im Auftrag des G-BA untersuchten die IQWiG-Wissenschaftler den Nutzen einer Behandlung mit Ezetimib in Kombination mit einem Statin zur Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit KHK oder ACS in der Vorgeschichte hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte

– im Vergleich zu einer Behandlung mit einem Statin allein (Fragestellung 1) und
– im Vergleich zu einer Behandlung mit einer Kombination eines Statins mit einem anderen den Lipidstoffwechsel beeinflussenden Wirkstoff (Fragestellung 2).

Die Bewertung der Fragestellung 1 erfolgte letztlich nur auf Basis der Studie IMPROVE-IT. Die übrigen identifizierten Studien enthielten keine relevanten Mehrinformationen. An der IMPROVE-IT-Studie nahmen 18.144 Patienten teil, die innerhalb von 10 Tagen vor der Randomisierung ein ACS erlitten hatten. Die Studie war darauf angelegt, den Effekt von Ezetimib auf klinische Endpunkte (primärer Endpunkt war ein kombinierter Endpunkt aus tödlichen und nicht tödlichen kardiovaskulären Ereignissen) und nicht auf Surrogatendpunkte (wie z. B. die Reduktion des LDL-C-Werts) zu untersuchen. Die mediane Beobachtungsdauer lag bei sechs Jahren.

Für die Fragestellung 2 haben die IQWiG-Wissenschaftler als einzig relevante die Studie COMBO II identifiziert. An dieser randomisierten kontrollierten Studie beteiligten sich 720 Patienten mit einem hohen bis sehr hohen kardiovaskulären Risiko, deren LDL-C-Werte mit einer bestehenden Statintherapie nicht ausreichend kontrolliert waren. Primärer Endpunkt der Studie war die Änderung der LDL-C-Konzentration nach 24 Wochen im Vergleich zum Studienbeginn. Der „andere den Lipidstoffwechsel beeinflussende Wirkstoff“ war hier Alirocumab.

Weniger Herzinfarkte und weniger Schlaganfälle als bei Statin-Monotherapie

Für Patienten mit KHK oder ACS in der Vorgeschichte sehen die IQWiG-Wissenschaftler einen Hinweis auf einen höheren Nutzen einer Behandlung mit Ezetimib in Kombination mit einem Statin im Vergleich zu einer Behandlung mit einem Statin allein (Fragestellung 1). Für diese Patienten reduziert sich durch die zusätzliche Gabe von Ezetimib das Risiko, ein schwerwiegendes unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden. In der Nutzenbewertung wurden schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse als kombinierter Endpunkt aus den patientenrelevanten Komponenten kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt und nicht tödlicher Schlaganfall betrachtet.

Für andere patientenrelevante Endpunkte wie Gesamtmortalität, Hospitalisierung wegen instabiler Angina Pectoris, Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder anderer schwerwiegender unerwünschter Ereignisse zeigt sich in der IMPROVE-IT-Studie hingegen kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen.

Keine Überlegenheit gegenüber Alirocumab plus Statin

Dafür, dass die Kombinationstherapie Statin plus Ezetimib bei Patienten mit KHK oder ACS in der Vorgeschichte auch der Kombination Statin plus Alirocumab (Fragestellung 2) überlegen ist, hat das Projektteam des IQWiG keinen Anhaltspunkt gefunden.

Für den kombinierten Endpunkt „schwerwiegendes unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis“ liefert die COMBO-II-Studie keine Daten für die relevante Teilpopulation. Deshalb hat das IQWiG-Team die Einzelkomponenten separat bewertet. Für die Einzelkomponenten „nicht tödlicher Myokardinfarkt“, „tödlicher und nicht tödlicher Schlaganfall“ und „Hospitalisierung wegen instabiler Angina Pectoris“ zeigt sich dabei jeweils kein statistisch relevanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen. Dabei ist die Datenlage wegen der relativ geringen Patientenzahl allerdings ebenso unzureichend wie für den Endpunkt „Gesamtmortalität“.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Der G-BA hatte das IQWiG im Dezember 2018 beauftragt, den Bericht in einem beschleunigten Verfahren als sogenannten Rapid Report zu erarbeiten. Zwischenprodukte wurden daher nicht veröffentlicht und nicht zur Anhörung gestellt. Der vorliegende Rapid Report wurde am 28. Juni 2019 an den Auftraggeber geschickt.

Publikation:
https://www.iqwig.de/de/projekte-ergebnisse/projekte/arzneimittelbewertung/2018/…