Kleinzelliger Lungenkrebs mit Hirnmetastasen: Radiochirurgie verlängert Überlebenszeit

Eine randomisierte Phase-III-Vergleichsstudie stellt laut der American Society for Radiation Oncology (ASTRO) die langjährige Praxis der Ganzhirnbestrahlung bei Kleinzelligem Lungenkrebs (SCLC) mit Hirnmetastasen infrage.

Die Fachgesellschaft weist auf ein unerwartetes Ergebnis einer randomisierten Phase-III-Studie hin, die kürzlich auf der ASTRO-Jahrestagung (26.-30. September, Boston/USA) vorgestellt wurde. Darin hatten Forschende erstmals den Einsatz fokussierter stereotaktischer Radiochirurgie (SRS) mit einer fortgeschrittenen Form der Ganzhirnbestrahlung (WBRT) bei SCLC-Patienten mit Hirnmetastasen verglichen. Die Wissenschaftler stellten fest, dass Patienten nach fokussierter stereotaktischer Radiochirurgie im Median 17 Monate lebten, verglichen mit neun Monaten nach der Ganzhirnbestrahlung.

Studienergebnisse ermöglichen eine individuellere Beratung

Laut der ASTRO bildete der SCLC bisher eine Ausnahme im allgemeinen Trend hin zu einer fokussierten Behandlung von Hirnmetastasen. Es bestehe die Sorge, dass bei einer Behandlung nur sichtbarer Tumoren mikroskopische Veränderungen in anderen Hirnregionen unberücksichtigt bleiben könnten. In der Studie verbesserte die Radiochirurgie den primären Endpunkt – die Zeit bis zum neurokognitiven Abbau – nicht. Die Forschenden fanden jedoch keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich neurologisch bedingter Todesfälle oder schwerwiegender behandlungsbedingter Nebenwirkungen.

„Unsere Ergebnisse legen nahe, dass Patienten nun individueller darüber beraten werden können, ob eine fokussierte Radiochirurgie oder eine Ganzhirnbestrahlung für sie geeignet ist“, sagte Dr. Chad Rusthoven, einer der Hauptprüfer der Studie und Strahlentherapeut an der University of Colorado Anschutz School of Medicine in Aurora (USA).

Bei vielen anderen soliden Tumoren hat sich die Radiochirurgie als Standardbehandlung für Patienten mit einer begrenzten Anzahl von Hirnmetastasen etabliert, nachdem randomisierte Studien eine bessere Erhaltung der kognitiven Funktionen und der Lebensqualität im Vergleich zur WBRT gezeigt hatten. Patienten mit SCLC waren jedoch von diesen früheren Studien weitgehend ausgeschlossen, sodass die WBRT weiterhin der traditionelle Standard ist.

Auch die WBRT wurde weiterentwickelt, um die kognitiven Funktionen besser zu schützen. Der in dieser Studie angewandte Ansatz – die WBRT unter Aussparung des Hippocampus (HA-WRBT) – schont die am Gedächtnis beteiligten Strukturen und wurde mit Memantin kombiniert. Das Medikament trägt zum Schutz der kognitiven Funktionen bei. In der nun auf dem ASTRO-Kongress präsentierten Studie verglichen die Autoren daher die SRS mit einer modernen, Kognitions-schonenden Form der WBRT und nicht mit älteren Techniken.

„Fortschritte in der Strahlentherapie haben die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Hirnmetastasen grundlegend verändert“, erklärte Dr. Vinai Gondi, leitender Prüfarzt der Studie und Direktor der Radioonkologie am Northwestern Medicine West Region and Proton Center in Warrenville (USA). „Die NRG-CC009-Studie verdeutlicht die Fortschritte beider Ansätze. Für Patienten mit SCLC stehen uns nun zwei moderne Strahlentherapiestrategien zur Verfügung. Randomisierte Studiendaten helfen uns, deren optimale Anwendung zu verstehen.“

Ergebnisse der NRG-CC009-Studie

In der NRG-CC009-Studie wurden in den Jahren 2021 bis 2026 insgesamt 151 Patienten mit SCLC und Hirnmetastasen randomisiert entweder einer fokussierten SRS der sichtbaren Metastasen zugeteilt oder einer HA-WBRT plus Memantin. Für eine Teilnahme an der Studie infrage kamen Patienten mit Hirnmetastasen von maximal 4 cm Durchmesser und einem Gesamttumorvolumen von maximal 30 cm³. Das Studienprotokoll beschränkte die Teilnehmerzahl zunächst auf bis zu zehn Metastasen. Diese Begrenzung wurde jedoch später aufgehoben. Die mediane Anzahl an Metastasen betrug zwei, wobei aber einige Patienten mehr als 20 aufwiesen.

Der primäre Endpunkt war die Zeitspanne bis zum Auftreten kognitiver Beeinträchtigungen bei standardisierten Gedächtnis- und Denktests. Die Forscher fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen.

Rusthoven erklärte, die moderne HA-WBRT plus Memantin, die in der Kontrollgruppe angewendet wurde, habe möglicherweise den erwarteten kognitiven Unterschied zwischen den Ansätzen verringert. Der Überlebensunterschied zwischen den Behandlungsgruppen könnte die Interpretation der langfristigen kognitiven Ergebnisse ebenfalls erschwert haben, da in der HA-WBRT-Gruppe bei späteren Nachuntersuchungen weniger Patienten für kognitive Tests zur Verfügung standen.

Das mediane Gesamtüberleben betrug 17,4 Monate mit SRS und 8,6 Monate mit HA-WBRT plus Memantin. Nach Adjustierung für Patienten- und Krankheitsmerkmale war die Radiochirurgie mit einem um 40 Prozent geringeren Sterberisiko verbunden. Rusthoven merkte an, dass das Überleben ein vorab festgelegter sekundärer Endpunkt war, die Studie jedoch nicht speziell darauf ausgelegt war, einen Überlebensvorteil nachzuweisen.

Umgang mit beobachteten Unterschieden im Überleben

„Zum jetzigen Zeitpunkt müssen wir vorsichtig sein, den beobachteten Unterschieden im Überleben eine spezifische Ursache zuzuschreiben“, erklärte Rusthoven. „Die prognostischen Ausgangsfaktoren waren in den Behandlungsgruppen gut vergleichbar, aber es besteht immer die Möglichkeit von Ungleichgewichten bei nicht erfassten Variablen. Es ist auch möglich, dass SRS und HA-WBRT unterschiedliche Folgeeffekte auf den Krankheitsverlauf haben, die das Überleben beeinflussen. Weitere Untersuchungen in diesen Bereichen sind erforderlich.“

In den Analysen der Todesfälle aufgrund neurologischer Ursachen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen. Die Inzidenz der Progression der ZNS-Erkrankung fiel unter HA-WBRT insgesamt niedriger aus. Der Unterschied war jedoch in Analysen, die die Ausgangsmerkmale der Patienten berücksichtigten, statistisch nicht signifikant. Auch die Raten schwerwiegender behandlungsbedingter Nebenwirkungen unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Kohorten.

„Obwohl keine Unterschiede in der neurokognitiven Funktion zwischen den Behandlungsgruppen beobachtet wurden, trägt das längere Überleben durch SRS einer grundlegenden, in der Vergangenheit aufgetretenen Befürchtung bei SCLC Rechnung – nämlich, dass der Verzicht auf eine WBRT zu einem schlechteren Überleben führen könnte“, hielt Gondi fest. „Insgesamt bestätigen diese Ergebnisse die SRS als sinnvolle Option für Patienten mit Hirnmetastasen bei SCLC.“

Dr. Charles B. Simone II, Strahlentherapeut am New York Proton Center und am Memorial Sloan Kettering Cancer Center (USA) und Vorsitzender des ASTRO-Expertengremiums für Lungenkrebs kommentierte die Studie wie folgt: „Patienten mit SCLC wurden in den randomisierten Studien, die die Radiochirurgie als Standardbehandlung für Patienten mit Hirnmetastasen etabliert haben, weitgehend vernachlässigt. Diese Studie trägt dazu bei, diese Wissenslücke zu schließen und gibt Klinikern deutlich mehr Zuversicht, dass eine gezielte Behandlung für entsprechend ausgewählte Patienten eine sinnvolle Option sein kann. Langfristig ist es das Ziel, jedem Patienten die Behandlung zukommen zu lassen, die am besten zu seiner Erkrankung und seinen Prioritäten passt, anstatt sich allein aufgrund der Diagnose auf einen einzigen Ansatz zu beschränken.“ (ac/BIERMANN)

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