„Living Guideline“ soll Daten schneller berücksichtigen

Die Empfehlungen der deutschen Leitlinien zum Nierenzellkarzinom sind veraltet. Eine Aktualisierung der Empfehlungen zur Systemtherapie hat jetzt höchste Priorität.

In einem Forum am Morgen des ersten Kongresstages der 70. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) vom 26.-29.09.2018 in Dresden gaben die Koordinatoren einiger onkologischer Leitlinien Einblick in ihr „work in progress“.

Die Leitlinien hinken, wie schnell deutlich wurde, immer stärker hinter dem rasanten Forschungsfortschritt hinterher. Kaum ist eine Leitlinie publiziert, erscheinen neue Daten, welche die Gemengelage wieder verändern. Wie schnell eine Leitlinie veralten kann, zeigt die systemische Erstlinientherapie beim metastasierten Nierenzellkarzinom (mRCC). Hier bildet die Leitlinie den Stand 2/2017 ab, offizielle Empfehlung bis zum Monat dieses Kongresses, doch nach Angaben von Prof. Christian Doehn, Lübeck, „nicht mehr gültig“. Für die anstehende Leitlinienaktualisierung wurde der hochdynamische Bereich Systemtherapie des mRCC daher priorisiert. Zudem sollen „bahnbrechende“ Studien in die „living guideline“ schneller aufgenommen werden. Drei neue Kandidaten ergänzen das Portfolio, alle mit Pluspunkten und Minuspunkten, so Doehn. Der Tyrosinkinaseinhibitor Tivozanib habe zwar in der Zulassungsstudie ein sehr hohes progressionsfreies Überleben gezeigt, jedoch hätten sich die Gesamtüberlebenskurven überschnitten, sodass die Substanz zunächst nicht zugelassen worden sei. Der RCC-Experte kritisierte, dass in den Studien zu Cabozantinib neue Risikogruppen und nicht mehr die bewährten Motzer-Kriterien verwendet wurden. „Dies macht die Vergleichbarkeit schwierig“, so Doehn.

Problematische Entscheidung

Bei der dritten neuen Möglichkeit, der Immuntherapie-Kombination Nivolumab und Ipilimumab, besteht das Problem, dass die Therapie trotz sehr guter Studiendaten (z. B. 16 % vollständige Remissionen) in der EU nicht verfügbar ist. Der Grund: Das Zulassungsgremium lehnte die Kombination ab, da die Wirkung nicht auf die einzelnen Komponenten zurückführbar sei. „So kann man jede Kombinationsstudie abschießen“, kommentierte Doehn, wies aber darauf hin, dass sich die Entscheidung in Revision befindet. Prof. Kurt Miller, Berlin, der zusammen mit Prof. Susanne Krege, Essen, die Sitzung leitete, zeigte sich empört, dass eine wirksame Therapie mit so einer Begründung den Patienten vorenthalten würde. Die Leitlinie der European Association of Urology (EAU) empfiehlt sie auch bereits, obwohl sie nicht zugelassen ist, ergänzte Doehn, bestand aber darauf, in den deutschen Leitlinien „hart zu bleiben“ und weiterhin nur zugelassene Therapien zu empfehlen.

Forderung nach besserer Förderung

Prof. Margitta Retz, München, hob den Wert der deutschen Leitlinien hervor, denn hier würden die Studien mit Evidenztabellen bewertet. Retz und Doehn betonten beide, dass die Leit­linien quasi als Privatvergnügen von den vielen daran beteiligten Experten neben ihrem Berufs- und Privatleben unter hohem Aufwand erstellt würden. Die Münchner Urologin knüpfte daran die politische Forderung, die Leitlinienerstellung besser zu fördern. Doehn betonte zudem, dass nicht nur die Medikamentenempfehlungen, sondern auch die scheinbar „unattraktiven“ Themen wie Nachsorge, Psychoonkologie und Epidemiologie den Mehrwert einer Leitlinie ausmachen.

(ms)