Mehr Plan oder Reform? Historie der Gesetzgebung einer Krankenhausreform in mehreren Akten

Die Krankenhausreform in NRW und im Bund waren Thema auf einer Session des VSOU-Kongresses zur Gesundheitspolitik und deren Auswirkungen auf Deutschlands Kliniklandschaft.

Von Harald Raabe

Mehr Laumann oder Lauterbach, mehr NRW oder Bund? Die Krankenhausreform und deren Entwicklung ist ohne zwei wegweisende Politiker in diesem Bereich nicht erklärbar: dem Bundesgesundheitsminister in der vergangenen Ampelregierung im Bund, Prof. Karl Lauterbach, und dem noch amtierenden Gesundheitsminister von NRW, Karl-Josef Laumann. Am Beispiel der Krankenhausreform und dieser beiden Protagonisten zeigt sich auch, wie Politik funktioniert. Blaupause der Krankenhausreform im Bund ist NRW. Doch als Reform wollte es der Vortragende, Prof. Frank Hildebrand, der Präsident der DGOU und DGU ist, für NRW dann doch nicht bezeichnen.

Licht am Ende des Tunnels in NRW?

Hildebrands Vortrag war im Programm angekündigt mit „Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) in NRW“ und der Frage, ob Licht am Ende des Tunnels zu sehen ist. Der Direktor für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie an der Uniklinik RWTH Aachen nahm die Antwort gleich vorweg: Man sehe zwar Veränderungen in NRW, aber ob so richtig viel Licht am Ende des Tunnels zu sehen sei, bezweifelte er. Auch den angekündigten Vortragstitel KHVVG in NRW habe er bereits geändert in Krankenhausplan in NRW, denn in NRW gebe es keine Reform, sondern nur einen Krankenhausplan, der vom KHVVG respektive KHAG übernommen wurde. Der NRW-Plan fokussiert sich laut Hildebrand auf die Definition und Qualitätsanforderungen der Leistungsgruppen mit dem Ziel spezielle Leitungen zu zentralisieren. „Zentrale Aspekte des KHVVG wie Finanzierung, Ambulantisierung oder Sektorengrenzen sind jedoch kein Bestandteil des Krankenhausplan NRW“, so Hildebrand. In NRW sei es das Ziel, eine wohnortnahe Versorgung sowie eine Spezialversorgung mit gesteigerter Behandlungsqualität in Zentren zu etablieren. Dabei würden die unterschiedlichen Angebote auf verschiedenen Ebenen vorgehalten: die Kreisebene, Versorgungsbezirke, Regierungsbezirke und Landesteile. Spezialversorgungen sollen demnach nur auf höherer Ebene vorgehalten werden.

Einführung der Leistungsgruppen und die Konsequenzen

Seit 2026 gibt es laut Hildebrand insgesamt 64 Leistungsgruppen in NRW, darunter fünf spezifisch für O&U: Wirbelsäulenchirurgie, Hüft- und Knieendoprothetik sowie die Revision von Hüft- und Knieendoprothetik. „Letztere erhält man aber nur dann, wenn man auch die Leistungsgruppe Primärendoprothetik hat“, erläuterte er. Aus Sicht von O&U reduzierten sich nach Zustellung der Feststellungsbescheide mit den anerkannten Leistungsgruppen Wirbelsäuleneingriffe um rund 40 Prozent, Revisionen von Hüft- und Knieprothesen um je rund 60 Prozent. „Die bisher abgeschlossenen Klagen von Kliniken gegen aberkannte Leistungsgruppen zeigen, dass diese zumeist der Landesregierung unterliegen (47:17)“, so Hildebrand.

„Die Unfallchirurgie gibt es im Krankenhausplan NRW noch nicht“, so Hildebrand weiter. Sie befinde sich bisher noch im „Sammelbecken“ der Allgemeinen Chirurgie, der „Restegruppe“ für die chirurgischen Fächer. Grundvoraussetzung einer Klinik sei bisher, dass dort drei Fachärzte entweder aus O&U, Allgemeine Chirurgie oder Visceralchirurgie arbeiten müssten. „Hierbei stellt sich dann die Frage, ob das tatsächlich mit dem Ziel Qualitätssteigerung und Patientensicherheit so vereinbar ist“, befand Hildebrand.

Die Frage, ob man schon etwas von dem Plan in NRW merke, beantwortete Hildebrand mit „ja“. „Das Uniklinikum Aachen, also meine Heimat, hat jetzt Kooperationsvereinbarungen mit kleineren Häusern und möchte zusammenarbeiten, etwa in der Weiterbildung“, berichtete der Direktor für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie an der Uniklinik Aachen. Kritik bei der Spezialversorgung sei bisher vor allem aus den Bereichen der Viszeralchirurgie und Leberchirurgie gekommen. „Da hat die Verteilung dieser Angebote nicht so gut geklappt“, resümierte Hildebrand. In großen Gebieten von NRW gebe es außerhalb von mehreren städtischen Häusern, etwa keine Leberchirurgie mehr. Sogar Zertifizierungen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) hätten bei den Zuweisungen der Leistungsgruppen keine große Rolle gespielt.

Enormer Einfluss auf die Weiterbildung

Vor allem der Einfluss auf die Weiterbildung ist bisher laut Hildebrand „enorm“. „Kliniken, die 40 bis 60 Prozent der Leistungsgruppen verloren haben, können natürlich auch nicht mehr die ganze Weiterbildung anbieten.“ Die Ärztekammer Nordrhein sei da ganz fix gewesen und habe sehr schnell alle Weiterbildungsberechtigten angeschrieben, wie diese die Weiterbildung ohne entsprechende Leistungsgruppe denn planten einzurichten.

Das Land NRW will dem nun etwa mit dem Krankenhausgestaltungsgesetz entgegentreten, so Hildebrand. In dem Gesetz gehe es neben der Resilienz der Kliniken bei Krisen auch um die Sicherung der ärztlichen Weiterbildung, die zukünftig wahrscheinlich in verschiedenen Krankenhäusern mit unterschiedlichen Versorgungsstufen stattfinden werde. Damit sich Weiterbildungszeiten nicht signifikant erhöhen, sind laut Hildebrand Weiterbildungsverbünde unerlässlich. „Denn es droht auch ein Reputationsverlust beim ärztlichen Nachwuchs.“ Zu lösende Probleme in der Weiterbildung seien außerdem rechtssichere Arbeitsverträge, die Planungssicherheit für die Weiterzubildenden, teilweise unterschiedliche Gehälter, oder die Ausgestaltung der Berufshaftpflicht.

Laut Hildebrand gilt es nun die Effekte des Ende März im Bundesrat beschlossenen KHAG abzuwarten, sowohl bundesweit als auch irgendwann in NRW, denn das Land habe noch einen Sonderstatus bis zur Umsetzung aller Leistungsgruppen bis zum 31.12.2030, um somit etwa den Druck der Vorhaltefinanzierung abzumindern. Festgeschrieben im Gesetz sind die Anpassung der Facharztvorgaben, Ausweitung von Kooperationsregeln sowie erweiterte Ausnahmeregelungen.

Eine Outcome-Analysen und zentrale Evaluation der Reformen in NRW sind laut Hildebrands Fazit zudem essenziell, um Verschiebungen im System und positive oder negative Auswirkungen auf die Krankenversorgung zu detektieren.

„Hat sich in NRW eigentlich in der unfallchirurgischen Versorgung und in der Notfallversorgung nichts geändert?“, wollte ein Zuhörer aus dem Publikum anschließend wissen. „Eigentlich wenig“, so Hildebrand, denn die Traumachirurgie sei ja noch in der Allgemeinen Chirurgie inkludiert. „Aber Kliniken, die Leistungsbereiche aus der Endoprothetik verloren haben, machen plötzlich Traumaversorgung bei Fällen, die sie zuvor umgehend verlegt haben. Sie versuchen letztendlich darüber die wegfallenden Eingriffe zu kompensieren“, erläuterte Hildebrand.

Wo stehen wir im Bund?

Der Vortrag von Prof. Sascha Flohé, Generalsekretär der DGU und stellvertretender Generalsekretär DGOU, weitete den Blick auf den Stand des KHVVG im Bund, verknüpft mit der Frage: Wo stehen wir im Bund? „Ich glaube es ist ganz wichtig zu verstehen, dass NRW zuerst da war“, stieg er in seinen Vortrag ein. Denn das KHVVG baue auf die Krankenhausplanung in NRW auf. „Das heißt natürlich auch, dass die Perspektive eines Bundeslandes mit einer extrem hohen Bevölkerungs- und Krankenhausdichte ausgerollt wird auf ganz Deutschland“, so Flohé. „Aber NRW ist anders als Mecklenburg-Vorpommern. NRW ist ein Traumzentrum in Rollator-Distanz.“

Würden in NRW Häuser vom Netz gehen, werde dies oft gar nicht oder nur bedingt bemerkt: „Es knirscht vielleicht vorübergehend kurz, denn das nächste Haus liegt ja gleich um die Ecke.“ Somit gebe es zum Beispiel auch kaum Auswirkungen auf die Traumaversorgung. Als Beispiel nannte er Köln mit derzeit 27 Kliniken. „Da reichen wahrscheinlich drei oder vier, wenn man mal ganz ehrlich ist.“ Auswirkungen auf die Akutversorgung seien in so einer Region wie in NRW also relativ. Die Konflikte bezogen auf den Bund seien hingegen vorprogrammiert gewesen.

Das Ringen zweier Politiker um den politischen Kompromiss

Flohé stellte nochmals Eckpunkte der historischen Genese der Krankenhausreform bis heute vor: vom ersten Gesetzentwurf von Lauterbach im Februar 2023 bis zum Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG), das am 27. März 2026 verabschiedet wurde. Letztendlich stellt es sich für den Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Handchirurgie am Städtischen Klinikum Solingen als massiven Bund-Länderkonflikt oder einen Laumann-Lauterbach-Konflikt dar, wie er erläuterte: Das Ganze sei kein parteipolitischer Prozess gewesen, nicht SPD gegen CDU oder gegen wen auch immer. Es sei ein Bund-Länder-Konflikt mit der Frage gewesen, wer dabei die Hoheit habe. „Und die Hoheit der Krankenhausplanung ist Ländersache.“ Denn Lauterbach habe das Krankenhausplanungstool der Länder genommen und darüber die Finanzierung des Bundes gestülpt. Deshalb kam es zum Kampf. „Im Prinzip war das Laumann gegen Lauterbach. Die hatten zwar ähnliche Gedanken gehabt, die Frage sei aber gewesen: Wer gewinnt denn jetzt? Wer hat mehr Macht, wer setzt sich besser durch?“, so Flohé. Beide wollten „ihre Reform“ und hätte auch eine gewisse Durchsetzungsstärke mitgebracht.

Sieger Laumann, „Trostpaket“ für Lauterbach

Letztendlich sei es bei einem Treffen der Ländergruppen am Bodensee dann zu einem Showdown gekommen, der in einem Eckpunktepapier resultierte, in dem schließlich die 60 Leistungsgruppen aus NRW festgeschrieben wurden. „Da hat sich also Laumann durchgesetzt und Lauterbach hat noch fünf Leistungsgruppen dazu bekommen, als Trostpaket“, befand Flohé. So seien etwa unter dem Eindruck von Corona noch die Infektiologie sowie aufgrund voller Notaufnahmen die Notfallmedizin hinzugekommen. Schließlich noch spezielle Traumatologie, aber auch spezielle Kinder und Jugendmedizin sowie spezielle Kinder- und Jugendchirurgie, geschuldet, dass Kinder einfach eine extrem gute Lobby hätten. „Das hat dann funktioniert. Das ist ein politischer Kompromiss gewesen, da steckt jedoch keine Logik dahinter“, konstatierte Flohé. Wissenschaftliche Argumente wie die der AMWF hätten dabei keine Rolle gespielt.

Besonders relevant für O&U sei natürlich die Leistungsgruppe Spezielle Traumatologie, die es genau zu bestimmen galt. Was steckt da drin? Diese musste nun auf der Basis von ICD-, und OPS-Codes sowie anhand des Faktors Alter definiert werden, was ein ziemlich komplizierter Prozess gewesen sei.

Am 17. Oktober 2024 sei das Gesetz schließlich nach heftiger Debatte im Bundestag verabschiedet worden, kurz vor dem Bruch der Ampelkoalition am 6. November und wurde auch ging dann Ende November auch durch den Bundesrat.

Vom KHVVG zum KHAG: mehr Realitätsnähe oder Verwässerung?

Doch dann ging es laut Flohé wieder los. Bei der sich anschließenden Regierungskoalition aus SPD und CDU flogen dann von den fünf zusätzlichen Leistungsgruppen von NRW bis auf die Spezielle Traumatologie wieder vier hinaus. Und die neue Bundesundheitsministerin Waken kündigte dann an, das Ganze nochmals neu aufzurollen, denn das KVVHG sei nicht umsetzbar, die Reformen gingen zu schnell und das Gesetzt sei nicht zu Ende gedacht. „Viele der Argumente sind auch nicht falsch. Lauterbachs Reformansatz war schon ziemlich radikal, hätte man ihn 1:1 umgesetzt, hätten man sehr viel Sand ins Getriebe der Kliniken gestreut“, zeigte sich Flohé überzeugt. Nun jedenfalls stehe das KHAG fest mit den darin enthaltenen Ausnahmeregelungen mit längeren Fristen bis zu sechs Jahren, mehr Kompetenzen der Länder, größeren Fokus auf regionaler Versorgung und weniger Zentralisierung sowie – wichtig für O&U – die Sonderstellung der Fachkliniken.

Ab 2027 gelten dann in 15 Bundesländern ab 2027 die zugewiesen Leistungsgruppen, bis auf NRW, das mit seinem alten System weiterarbeiten wolle. „Wieder so ‘n politischer Kompromiss“, so Flohé. Er sei gespannt, wie der Behörden von NRW reagierten und glaube auch nicht, dass es Herrn Laumann passe, dass er bzw. NRW nun „hinten dranhängen“. „Der will vorneweggehen.“

Laut Flohé wird das Gesetz zu mehr Kooperationsmodellen führen, Netzwerkstrukturen werden besser gefördert als Einzelstandorte. „Das KHVVG war, glaube ich, eine notwendige und auch sehr ambitionierte Strukturreform und das KHAG hat das Ganze realitätsnäher angepasst. Während einige Politiker auch davon sprechen, das das Gesetz verwässert wurde“, so das Fazit des DGU-Generalsekretärs.

Auch interessant:

Orthopäden und Unfallchirurgen weisen auf Versorgungsrisiken durch geplante Leistungsgruppe 14 „Allgemeine Chirurgie“ hin

Universitätsklinika zum KHAG: „Einigung zeigt wenig Reformmut“

Massive Kritik an Warkens Sparplänen

Warkens Milliarden-Sparplan