Nach dem Schlaganfall: Das Immunsystem als Ansatzpunkt für neue Therapien

Ein Schlaganfall kann das Immunsystem dauerhaft verändern. Die daraus resultierenden Entzündungsprozesse erhöhen das Risiko für Folgeerkrankungen und können die neurologische Erholung beeinträchtigen. Neue immunmodulatorische Therapieansätze könnten künftig gegensteuern.

Die Fortschritte in der Akutbehandlung des Schlaganfalls sind beträchtlich. Dank Thrombolyse, mechanischer Thrombektomie und verbesserter Versorgungsstrukturen können heute deutlich mehr Patientinnen und Patienten erfolgreich behandelt werden als noch vor zehn bis fünfzehn Jahren. Doch auch nach einer erfolgreichen Akuttherapie bleibt das Risiko für gesundheitliche Komplikationen hoch. Denn die Folgen eines Schlaganfalls beschränken sich keineswegs auf die unmittelbar entstandene Hirnschädigung.

Systemische Entzündung als Grund für Folgeschlaganfälle, Komorbiditäten und schlechter Regeneration nach Schlaganfall

Während in den ersten Tagen nach einem Schlaganfall vor allem die neurologischen Ausfälle im Vordergrund stehen, gewinnen im weiteren Verlauf andere Erkrankungen zunehmend an Bedeutung. Herz-Kreislauf-Komplikationen, Lungenerkrankungen und Stoffwechselstörungen tragen erheblich zur langfristigen Morbidität und Mortalität bei. Viele Betroffene leiden bereits vor dem Schlaganfall unter Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen oder Atherosklerose. Nach dem Ereignis können sich diese Erkrankungen verschlechtern oder weitere Komplikationen hinzukommen. Eine entscheidende Rolle spielt dabei das Immunsystem. Der Schlaganfall löst nicht nur lokale Entzündungsprozesse im geschädigten Hirngewebe aus, sondern verändert auch die Immunantwort außerhalb des Gehirns. Diese immunologischen Veränderungen können langfristig bestehen bleiben und entzündliche Prozesse in anderen Organen verstärken.

Wie weitreichend die Folgen dieser systemischen Entzündungsreaktion sein können, zeigen zwei aktuelle Forschungsarbeiten unter Leitung von Prof. Arthur Liesz (Institut für Schlaganfall- und Demenzforschung, LMU München). Eine 2024 in der Fachzeitschrift „Nature“ veröffentlichte Studie konnte im Tiermodell nachweisen, dass ein Schlaganfall bei bestehender Atherosklerose Entzündungsprozesse in den Gefäßablagerungen (Plaques) verstärkt und diese destabilisieren kann. Dadurch steigt das Risiko für erneute Gefäßverschlüsse und Folgeschlaganfälle. Zentrale Schritte dieses Mechanismus fanden die Forschenden auch in Plaques von Schlaganfallpatientinnen und -patienten.

Eine weitere, ebenfalls 2024 in der Fachzeitschrift „Cell“ veröffentlichte Arbeit zeigte, dass eine Hirnschädigung eine Art immunologisches Gedächtnis im angeborenen Immunsystem hinterlässt. Monozyten und Makrophagen bleiben über Monate in einem entzündungsbereiten Zustand. Im Herzen verursachen sie Fibrose und eine eingeschränkte Herzfunktion, bei Mäusen ebenso wie bei Schlaganfallpatientinnen und -patienten. Als zentralen Treiber identifizierten die Forschenden den Entzündungsbotenstoff Interleukin-1β (IL-1β).

Auch im geschädigten Hirngewebe selbst spielen Entzündungsprozesse eine zentrale Rolle – und können die langfristige funktionelle Erholung beeinflussen. Dabei ist die Immunantwort keineswegs ausschließlich schädlich: Bestimmte Immunzellen und Signalwege unterstützen Reparaturprozesse und neuronale Plastizität, andere können die Regeneration beeinträchtigen. „Tatsächlich müssen wir den Schlaganfall künftig als systemische Erkrankung verstehen. Die Immunantwort verbindet das geschädigte Gehirn mit anderen Organen und trägt wesentlich zu den Folgeerkrankungen bei“, erklärt Liesz.

Neue immunmodulatorische Therapieansätze

Für zukünftige Therapien kommt es deshalb darauf an, die beteiligten immunologischen Veränderungen differenziert zu verstehen und aussichtsreiche Therapietargets zu identifizieren und gezielt zu modulieren.

In der 2026 in „The Lancet“ veröffentlichten randomisierten EMPHASIS-Studie wurde der antiinflammatorisch wirksame Wirkstoff Minocyclin bei Patientinnen und Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall geprüft. Es handelt sich dabei um ein ursprünglich als Antibiotikum eingesetztes Medikament, das auch entzündungshemmende und immunmodulatorische Eigenschaften besitzt. Minocyclin kann die Blut-Hirn-Schranke überwinden und unter anderem die Aktivität der Mikroglia sowie die Ausschüttung entzündungsfördernder Botenstoffe hemmen. Die Behandlung begann innerhalb von 72 Stunden nach dem Schlaganfall und dauerte fünf Tage.

In der Studie wurden insgesamt 1.724 Patientinnen und Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall eingeschlossen. Die mit Minocyclin behandelte Gruppe hatte drei Monate nach Schlaganfall signifikant häufiger ein sehr gutes funktionelles Ergebnis (mRS 0-1) als in der Placebo-Gruppe (52,6 % vs. 47,4 %). Der Unterschied von 5,2 Prozentpunkten war statistisch signifikant (adjustiertes relatives Risiko 1,11; p = 0,0061).

Für Liesz ist dies ein wichtiger Machbarkeitsnachweis: „Die Studie liefert einen wichtigen Proof of Concept dafür, dass sich eine gezielte Modulation der Entzündungsreaktion positiv auf die funktionelle Erholung nach einem Schlaganfall auswirken kann. Welche immunologischen Mechanismen des Antibiotikums für den beobachteten Behandlungseffekt verantwortlich sind, muss weiter untersucht werden.“

Denn ein vielversprechender Ansatz bestehe darin, einzelne entzündungsfördernde Signalwege noch gezielter zu blockieren. Im Fokus der Forschung steht dabei als Therapietarget unter anderem IL-1β. Dieser könnte beispielsweise durch neutralisierende Antikörper direkt gehemmt werden. Eine andere Möglichkeit setzt bereits früher in der Entzündungskaskade an: Experimentelle Untersuchungen zeigten, dass nach einem Schlaganfall freigesetzte zellfreie DNA über die Aktivierung des sogenannten AIM2-Inflammasoms die Bildung von IL-1β fördern kann, wodurch das Risiko für Folgeschlaganfälle steigt. Die Neutralisation zellfreier DNA könnte somit eine Möglichkeit bieten, die Entzündungsreaktion bereits an ihrem Ausgangspunkt abzuschwächen.

Ein weiterer vielversprechender Angriffspunkt ist der Lipidstoffwechsel dauerhaft aktivierter Mikroglia. Eine 2025 in „Nature Metabolism“ veröffentlichte tierexperimentelle Studie zeigte, dass sich nach einem Schlaganfall Cholesterin in diesen Immunzellen anreichern kann und dadurch chronische Entzündungsprozesse aufrechterhalten werden. Im Vergleich zur breiteren entzündungshemmenden Wirkung von Minocyclin eröffnet die gezielte Beeinflussung des Mikroglia-Stoffwechsels damit die Perspektive einer spezifischeren Immunmodulation.

Schlaganfallbehandlung der Zukunft: Reperfusion plus immunmodulatorische Therapie

Bislang steht in der Schlaganfalltherapie die Reperfusion im Mittelpunkt, also die rasche Wiederherstellung der Hirndurchblutung. Künftig könnten immunologische Therapieansätze sie auf zwei Ebenen ergänzen: Zum einen könnten sie systemische Folgeerkrankungen und erneute vaskuläre Ereignisse verhindern. Zum anderen könnte eine gezielte Regulation chronischer Entzündungsprozesse im Gehirn die neuronale Plastizität und die funktionelle Erholung fördern. Damit zeichnet sich ab, dass sich die Regeneration nach einem Schlaganfall nicht allein durch Rehabilitation verbessern lässt, sondern auch durch gezielte Eingriffe in das Immunsystem.