Nach „Mini-Schlaganfall“: Experten empfehlen duale Plättchenhemmung

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) schließen sich einer vor kurzem im BMJ publizierten Praxisempfehlung an, nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder einem leichten ischämischen Schlaganfall für eine begrenzte Zeit eine Kombinationstherapie mit den zwei Blutplättchenhemmern Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel durchzuführen.

Wenn ischämische Schlaganfälle auftreten, ist es entscheidend, die Blutgerinnsel mit Medikamenten möglichst schnell aufzulösen und eine weitere Verklumpung von Blutplättchen zu verhindern. Unter einer solchen Behandlung können sich die neurologischen Ausfälle bei leichten Schlaganfällen zurückbilden, bei einer TIA sogar innerhalb von 24 Stunden.

„Diese Ereignisse sind in der Regel gut behandelbar. Doch das Risiko für einen zweiten schweren Schlaganfall ist bei den Betroffenen als hoch einzustufen“, erklärt Prof. Hans-Christoph Diener aus Essen, Pressesprecher der DGN. „Die Vorbeugung ist daher gerade bei diesen Patienten, die vermeintlich gut weggekommen sind, von besonders großer Bedeutung.“

Ende Dezember 2018 ist im “BMJ” eine Praxisempfehlung [1] für eine duale Plättchenhemmung mit den gerinnungshemmenden Medikamenten ASS und Clopidogrel publiziert worden. „Diese Kombinationstherapie sollte mindestens 24 Stunden nach dem Einsetzen der ersten Schlaganfallsymptome erfolgen und über zehn bis 21 Tage andauern“, sagt Prof. Armin Grau, 1. Vorsitzender der DSG und Direktor der Neurologischen Klinik am Klinikum Ludwigshafen. 

Randomisierte Studie zeigt: Duale Plättchenhemmung schützt besser vor erneuten Schlaganfällen

Die Autoren berufen sich dabei auf eine im August im “New England Journal of Medicine” (NEJM) publizierte, randomisierte kontrollierte Studie [2]. Sie zeigte, dass die Kombination von ASS und Clopidogrel der derzeit üblichen ASS-Monotherapie im Hinblick auf die Rezidivprophylaxe überlegen ist. Die Studie wurde sogar vorzeitig beendet, nachdem 84 Prozent der ursprünglich vorgesehenen Patienten eingeschlossen worden waren.

Es zeichnete sich zu diesem Zeitpunkt bereits ein klarer Vorteil für die Kombinationstherapie ab. So erlitten in der Studiengruppe, die ASS und Clopidogrel erhalten hatte, nur 121 von 2432 Patienten ein größeres ischämisches Folgeereignis, in der Gruppe, die nur ASS und ein Scheinmedikament eingenommen hatte, jedoch 160 von 2449 Patienten. Die Autoren führen das auf eine synergistische Wirkung beider Substanzen zurück, da ASS und Clopidogrel die Thrombozytenaggregation auf unterschiedliche, sich ergänzende Weisen behindern. 

„Die unterschiedlichen Wirkmechanismen scheinen sich zu addieren“, sagt Diener. Mit 25 Prozent sei die Risikoreduktion unter der Kombinationstherapie signifikant gewesen. „Im Klartext heißt das, dass durch die kombinierte Einnahme von Aspirin und Clopidogrel deutlich mehr Folge-Schlaganfälle verhindern werden können, und zwar bei vertretbaren Risiken wie einem leicht erhöhten Blutungsrisiko“, so Grau. Die Empfehlung wird auch in Kürze Eingang in der Leitlinie Sekundärprävention des Schlaganfalls der DGN finden. „Zwischenzeitlich schließen wir uns der BMJ-Praxisempfehlung an“, betont Diener.