Neuartiger Score sagt Verbesserung der Herzinsuffizienz nach Ablation von Vorhofflimmern voraus

Ein auf vier leicht zugänglichen klinischen und bildgebenden Parametern basierender Score identifiziert diejenigen Patienten mit Herzinsuffizienz, die am meisten von einer Vorhofflimmerablation profitieren. Das geht aus der ANTWOORD-Studie hervor, die in einer Late-Breaking-Session auf dem Jahreskongress der European Heart Rhythm Association (EHRA 2023) vorgestellt wurde.

Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz treten häufig gemeinsam auf. Schätzungen zufolge entwickeln etwa 30 Prozent der Menschen mit Herzinsuffizienz auch Vorhofflimmern, und Personen mit Vorhofflimmern haben ein fünffach erhöhtes Risiko, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln. Beide Erkrankungen verschlechtern die Prognose der jeweils anderen. Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Herzinsuffizienz entwickeln, haben ein dreifach erhöhtes Sterberisiko, während bei jenen mit Herzinsuffizienz das Sterberisiko um das Zweifache höher ist, wenn gleichzeitig Vorhofflimmern vorliegt.

Mittelgroße randomisierte Studien haben gemischte Erkenntnisse über den Nutzen der Ablation bei Herzinsuffizienten erbracht, wobei die Ergebnisse weitgehend von der Auswahl und den Merkmalen der Betroffenen abhängen. Daher besteht Unsicherheit darüber, welche Personen mit Herzinsuffizienz zur Ablation überwiesen werden sollten. Die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zum Vorhofflimmern empfehlen das Verfahren zur Behebung der linksventrikulären Dysfunktion bei Vorhofflimmern, wenn eine tachykardiebedingte Kardiomyopathie sehr wahrscheinlich ist. Darüber hinaus sollte die Katheterablation bei ausgewählten Vorhofflimmerpatienten mit Herzinsuffizienz und verminderter Auswurffraktion in Betracht gezogen werden, um die Überlebensrate zu verbessern und die Zahl der Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz zu verringern.

„Die Instrumente, mit denen Kliniker bestimmen können, wer genau diese ausgewählten Patienten sind und welche Patienten eine Tachykardie-vermittelte Kardiomyopathie haben, sind schwer fassbar und oft subjektiv“, sagt Studienleiter Dr. Marco Bergonti vom Cardiocentro Ticino Institute – EOC, Lugano (Schweiz) und Doktorand an der Universität Antwerpen (Belgien). „Es werden weitere Erkenntnisse benötigt, um die Patienten, die am ehesten von einer Vorhofflimmerablation profitieren, zu identifizieren und zu stratifizieren. Der Antwerp-Score wurde entwickelt, um das Ansprechen auf eine Ablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter Ejektionsfraktion (unter 50%) vorherzusagen.“

Der Score basiert auf vier Parametern: QRS-Breite über 120 Millisekunden (2 Punkte), bekannte Ätiologie (2 Punkte), paroxysmales Vorhofflimmern (1 Punkt) und schwere Vorhoferweiterung (1 Punkt). Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 6, wobei 0 eine größere Wahrscheinlichkeit für eine Erholung der Pumpfunktion anzeigt. Eine vorausgegangene monozentrische Studie der ANTWOORD-Prüfer zeigte, dass der Antwerp-Score die Wahrscheinlichkeit einer Erholung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) nach Ablation von Vorhofflimmern schätzte.

Ziel der aktuellen ANTWOORD-Studie war die externe Validierung des Antwerp-Scores in einer großen europäischen multizentrischen Kohorte. Die Forschenden um Bergonti identifizierten retrospektiv Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz, eingeschränkter LVEF und Vorhofflimmern, die sich in acht europäischen Zentren einem Ablationsverfahren unterzogen. Die Teilnehmenden wurden vor der Ablation und 12 Monate danach echokardiographisch untersucht, um die LVEF zu beurteilen. Primärer Endpunkt war eine ausreichende Verbesserung der EF bei der 12-Monats-Echokardiographie, um als Responder (HFimpEF) für die Behandlung zu gelten. Responder wurden gemäß der universellen Definition der Herzinsuffizienz von 2021 definiert als: 1) Patienten mit einer Ausgangs-LVEF von 40-50 Prozent, bei denen die LVEF auf 50 Prozent oder mehr anstieg; 2) Patienten mit einer Ausgangs-LVEF von 40 Prozent oder weniger, bei denen die LVEF um mindestens zehn Prozentpunkte gegenüber dem Ausgangswert anstieg und eine zweite Messung der LVEF über 40 Prozent lag.

An der Studie nahmen 605 Patienten teil. Das Durchschnittsalter lag bei 61 Jahren und 24 Prozent waren Frauen. Etwa 427 Patienten (70%) wurden als Responder eingestuft und hatten im Vergleich zu den Non-Respondern eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein positives ventrikuläres Remodelling (Odds Ratio [OR] 8,9; p<0,001), weniger Herzinsuffizienz-bedingte Krankenhausaufenthalte  (OR 0,09; p<0,001) und eine geringere Sterblichkeit (OR 0,11; p<0,001). Der Antwerp-Score sagte die Verbesserung der LVEF nach der Ablation mit einer Fläche unter der Kurve von 0,86 (95%-Konfidenzintervall 0,82–0,89; p<0,001) voraus. Bei Gesamtwerten von 0, 1, 2, 3, 4 und 5–6 lag der Anteil der Responder bei 94 Prozent, 92 Prozent, 82 Prozent, 51 Prozent, 40 Prozent bzw. 17 Prozent.

„Auf der Grundlage unserer Ergebnisse können Patienten mit einer niedrigen Punktzahl (2 oder weniger) von einer frühzeitigen Überweisung zur Katheterablation profitieren, mit einer mehr als 90 prozentigen Chance auf Besserung“, betont Bergonti. Personen mit einer hohen Punktzahl (5 oder höher) hätten hingegen eine sehr niedrige Erholungsrate (unter 20%), so der Forscher, und könnten daher eher von alternativen Strategien wie einer aggressiven Frequenzkontrolle profitieren. „Diejenigen, die sich im mittleren Bereich befinden (Score 3–4, erwartete Erholungsrate 47%), können von weiteren diagnostischen Tests wie der kardialen Magnetresonanztomographie profitieren, um ihre diagnostische Einschätzung zu verbessern, da das Vorhandensein von spätem Gadolinium-Enhancement mit einer geringeren Verbesserung der LVEF in Verbindung gebracht wurde.“

(ah)