Neuigkeiten aus der interventionellen Kardiologie

Prof. Holger Thiele vom Herzzentrum in Leipzig erläuterte auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Mannheim die derzeitigen Möglichkeiten und Empfehlungen in der interventionellen Kardiologie.

Im Hinblick auf die Diagnose einer Koronaren Herzkrankheit (KHK) geben die europäischen Leitlinien für Patientinnen und Patienten mit niedriger bis intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit bereits die Möglichkeit für die Verwendung einer nichtinvasiven CT-Koronarangiographie (CCTA) anstatt einer invasiven Herzkatheteruntersuchung. Thiele, der die Präsidentschaft der DGK ab 2023 übernehmen wird, verwies auf die Vorteile der nichtinvasiven Methode, die in der im März im „New England Journal of Medicine“ publizierten Studie DISCHARGE belegt werden konnten (wir berichteten).

Vorteile der CCTA bei mittlerem Risiko bestätigt

In besagter Studie wurde untersucht, ob die nichtinvasive CCTA für Patientinnen und Patienten mit intermediärem Risiko für eine KHK eine sichere Alternative zur Katheteruntersuchung darstellt. Das Studienkollektiv bestand aus etwa 3500 Personen mit stabiler Angina Pectoris und einer mittleren Prätestwahrscheinlichkeit von 10 bis 60 Prozent für eine relevante KHK. Die Rate schwerwiegender prozedurbedingter Komplikationen war bei einer initialen CT-Strategie signifikant niedriger – bei gleicher Wahrscheinlichkeit eines schweren unerwünschten kardiovaskulären Ereignisses. „Insgesamt kann auf Basis der DISCHARGE-Studie davon ausgegangen werden, dass Katheteruntersuchungen in Zukunft noch zielgerichteter eingesetzt werden, denn in der CCTA-Gruppe war nach der CT-Abklärung nur bei etwas mehr als 22 Prozent der Patientinnen und Patienten nachfolgend eine invasive Koronarangiographie notwendig“, so das Fazit des Leipziger Klinikdirektors Thiele.

Einschränkend wies er jedoch auch auf die knapp sechs Prozent nichtdiagnostischer CCTAs hin, die in der Studie festgestellt wurden. Basierend darauf forderte Thiele für die Zukunft eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen der Kardiologie und der Radiologie, um eine gute Qualitätskontrolle mit sinnvoller Indikationsstellung und gemeinsamer Auswertung und Befundung im Sinne des Patientenwohls zu gewährleisten.

Mit künstlicher Intelligenz invasive FFR-Messungen umgehen

Wird ein Herzkatheter durchgeführt, soll laut europäischer Revasukularistions-Leitlinie bei Stenosen mit einem 40- bis 90-prozentigem Stenosegrad zunächst mittels Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) ermittelt werden, ob eine Revaskularisation der Stenose notwendig ist. Bislang wurde dazu hauptsächlich die invasive FFR-Messung oder andere invasive Draht-basierte Verfahren eingesetzt. Diese beruhen auf der Verwendung eines Drahtes in den Koronarien, benötigen die Gabe von Heparin und teilweise auch des Stressmedikamentes Adenosin, hob Thiele die Nachteile des Vorgehens hervor.

Inzwischen befinden sich jedoch mehrere Software-basierte, virtuelle Systeme in der klinischen Evaluierung. „Sie erlauben die FFR-Bestimmung anhand der angiographischen Bildgebung in unterschiedlichen Darstellungsebenen, also ohne invasives Einbringen eines Druckdrahtes“, erläuterte der DGK-Experte. Aus den so gewonnenen Daten können durch flussbasierte Algorithmen – also künstliche Intelligenz – die FFR-Werte (quantitatives Flussverhältnis, QFR) berechnet werden. Vorteile dieser Art der FFR-Bestimmung seien für Patientinnen und Patienten mit KHK der Ausschluss möglicher vaskulärer Komplikationen durch die Nichtinvasivität, aber auch der Verzicht auf Heparin und Adenosin. Perspektivisch kann nach Ansicht Thieles zudem davon ausgegangen werden, dass sich die Untersuchungszeiten reduzieren lassen, je weiter die Software-basierten FFR-Systeme in die verfügbaren Techniken integriert werden.

Schließlich verwies der Kardiologe auf verschiedene Studien, welche die Verlässlichkeit und die Gleichwertigkeit der virtuellen FFR im Vergleich zur Bestimmung des Stenosegrades in der Standardangiographie stützen konnten. So konnte zuletzt in der Studie FAVOR III China (The Lancet; Dezember 2021), gezeigt werden, dass eine QFR-geführte Strategie zur Detektion behandlungsrelevanter Läsionen nach einem Jahr der Standardangiographie signifikant überlegen war.

TAVI oder nicht? Stärkere Berücksichtigung des Patientenwunsches

In den letzten 20 Jahren hat sich die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) von einer Nischen-Lösung für inoperable Patientinnen und Patienten zu der besten Behandlungsmöglichkeit für Menschen mit symptomatischer Aortenklappenstenose und niedrigem OP-Risiko entwickelt. Mehrere große Studien haben die Überlegenheit bzw. Gleichwertigkeit der TAVI gegenüber dem operativen Aortenklappenersatz in unterschiedlichen Patientenpopulationen von niedrigem bis hohem OP-Risiko unter Beweis gestellt. Auch in der Versorgungsrealität in Deutschland nimmt die TAVI laut der Versorgungsstudie von Gaede et al. (Clinical Research in Cardiology; April 2022) einen immer größeren Raum ein – sowohl in absoluten Zahlen als auch im Vergleich zum operativen Verfahren.

Thiele erläuterte die Diskrepanz zwischen den amerikanischen und europäischen Leitlinien zum Einsatz der TAVI. In den USA wird die chirurgische Behandlung für Menschen unter 65 Jahren empfohlen, ab 65 soll unter Berücksichtigung der Lebenserwartung zwischen TAVI und Operation entschieden werden. In den europäischen Leitlinien hingegen gilt der chirurgische Aortenklappenersatz für alle Personen bis 75 Jahre als Regelempfehlung. Allerdings würden die neuen Leitlinien darüber hinaus ausdrücklich den Patientenwunsch als eines der wichtigsten Entscheidungskriterien betonen, „was wir dank des gemeinsamen Positionspapieres ebenfalls in Deutschland bereits so handhaben“, so Thiele.

Im Anschluss an eine gemeinsame Diskussion im Herzteam aus Kardiologie und Herzchirurgie solle man daher an die betroffenen Patientinnen und Patienten – besonders jene in einem Alter von 70 bis 75 Jahren – herantreten, damit diese unter Berücksichtigung aller Fakten eine mündige Entscheidung treffen können, riet der Spezialist Thiele. „Die Einbindung unserer Patientinnen und Patienten in den Entscheidungsprozess ist eine neue Herangehensweise in der Leitlinie und uns Kardiologinnen und Kardiologen ein großes Anliegen.“ Die DGK und die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) raten bereits zu einer abwägenden Entscheidung im Hearttem in einem Patientenalter zwischen 70 und 75 Jahren. Nach Aussage Thieles wird es in naher Zukunft einen Kommentar der DGK zu dieser Diskrepanz im Vergleich zu den europäischen Leitlinien geben.

Langlebigkeit der TAVI in Studien belegt

Als Grund für den unterschiedlich gewählten Alters-Cutoff zwischen den amerikanischen und europäischen Empfehlungen nannte Thiele vor allem die bislang bestehenden Zweifel an der Haltbarkeit der interventionell eingesetzten Klappen. Doch auch hier haben die bei einer TAVI eingesetzten Produkte inzwischen ihre Überlegenheit bewiesen, wie der Leipziger Experte darlegte. So konnte die Haltbarkeit der TAVI-Klappen sowohl in mehreren kleineren Studien über mehrere Jahre, als nun auch in einer neuen, groß angelegten Studie, vorgestellt auf dem ACC-Kongress in Washington D.C., belegt werden. Die bislang unveröffentlichten Daten dieser Analyse zeigten Thiele zufolge nach fünf Jahren eine bessere Haltbarkeit bei den interventionell eingesetzten Klappen im Vergleich zu chirurgischen Klappentypen.

Interventionelle Möglichkeiten an der Trikuspidalklappe

Als letztes ging Thiele auf den lange Zeit zu wenig berücksichtigen „Kolibri“ der Herzklappen ein – die Trikuspidalklappe. Die Trikuspidalklappeninsuffizienz ist vor allem bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz eine prognostisch hochbedeutende Erkrankung, die allerdings bisher nur verhältnismäßig selten chirurgisch behandelt wird. Der kathetergestützten Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz kommt laut Thiele auch deswegen eine besondere Bedeutung zu, weil der chirurgische Eingriff aufgrund einer Sterblichkeit von acht bis zehn Prozent nur sehr selten isoliert durchgeführt wird. Zudem konnte für den chirurgischen Eingriff bisher keine Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie nachgewiesen werden, wie eine Studie im „Journal of the American College of Cardiology“ aus dem Jahr 2019 zeigte. Anders bei den interventionellen Therapien: eine Trikuspidalklappenintervention führt zu verbessertem Überleben und weniger Rehospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz im vergleich zur medikamentösen Therapie, so das Ergebnis von Taramasso et al. im Dezember 2019 im gleichen Fachjournal. Beide Studien beruhen auf Registerdaten.

„Erfreulicherweise hat sich in den letzten vier bis fünf Jahren die Auswahl der zur Verfügung stehenden Produkte für die interventionellen Eingriffe vervielfacht. Während uns noch 2017 nur das Clip-Verfahren für eine Edge-to-Edge-Reparatur der Trikuspidalklappe zugänglich war, ist es inzwischen eine Vielzahl effektiver und gut zugänglicher Produkte zur Verfügung“, erklärte Thiele die heutigen Möglichkeiten.

Derzeit laufen eine Vielzahl von randomisierten klinischen Studien auf dem Gebiet der interventionellen Trikuspidalklappenimplantation. Thiele erwartet die Ergebnisse mit Spannung, sieht in dem Verfahren aber bereits jetzt „das nächste große Feld der interventionellen Kardiologie“.

(ah)