Paradoxa in der Asthma-Therapie

Asthma bronchiale ist eine Volkskrankheit. Dementsprechend hoch ist ihr Stellenwert hinsichtlich wissenschaftlicher Aktivitäten. Unser Wissensstand rund um Asthma hat sich in den letzten Jahren erheblich erweitert: Phänotypisierung, Biologicals als neue Therapieoptionen – es tut sich viel. Gleichzeitig bestehen bei der Therapie des Asthmas seit Langem einige Paradoxa, die wir auch 2018 nicht haben auflösen können [1].

Das Adhärenz-Paradoxon
Asthma ist eine symptomatische Erkrankung. Bei der Therapie unterscheiden wir zwischen den atemwegs­erweiternden Substanzen, die zur Symptomlinderung eingesetzt werden – Reliever – und den entzündungshemmenden Wirkstoffen, die an die Ursache gehen sollen – Con­troller. Hinsichtlich der medikamentösen Adhärenz nehmen wir Ärzte wahr, dass die Reliever eher zu häufig eingesetzt werden, während die Controller – deren Effekt nicht sofort spürbar ist – zu selten verwendet werden. Dazu passt, dass viele Patienten Vorbehalte gegenüber Corticostero­iden äußern – trotz Vermittlung des Unterschiedes zwischen topischen und systemischen Steroiden. Neben dem Paradoxon, dass die ursächliche Therapie offenbar eine geringere Akzeptanz als die rein symptoma­tische Behandlung hat, gibt es hinsichtlich der Adhärenz noch ein weiteres: Die Adhärenz ist nicht nur für die Steroide, sondern auch für die Bronchodilatatoren sehr gering [2]. Das ist insofern überraschend, als bei der symptomatischen Behandlung eine höhere Adhärenz zu erwarten wäre als bei der nicht mit spürbaren Soforteffekten verbundenen antiinflammatorischen Therapie.

Das Zufriedenheits-Paradoxon
Für die Behandlung des Asthmas ­stehen viele wirksame Optionen zur Verfügung. Das Ziel ist deshalb in den meisten Fällen, eine gute Asthmakontrolle bis hin zu völliger Beschwerdefreiheit zu erreichen. Befragt man Patienten, wie zufrieden sie mit ihrer Asthmatherapie sind, so werden regelmäßig hohe Werte von 80–90 % zufriedener Teilnehmer erreicht [3]. Befragt man dieselben Personen hinsichtlich der Symptomatik, so ergibt sich ein umgekehrtes Bild: Nur 10–20 % erfüllen die Kriterien einer guten oder sehr guten Asthmakon­trolle. Eine geringe Erwartungshaltung von Seiten der Patienten und Ärzte wird als Erklärung dieses Phänomens diskutiert.

Das Eskalations-Paradoxon
Aus kontrollierten Studien wissen wir, dass Asthma einer Therapie mit inhalativen Steroiden oder der Kombination aus inhalativen Steroiden und langwirksamen Betaagonisten sehr gut zugänglich ist [4]. Es erscheint also zielführend, diese Wirkstoffe einzusetzen und bei ungenügendem Therapieeffekt neben der Verifizierung der Diagnose zunächst die Adhärenz, insbesondere die Inhalationstechnik zu überprüfen und zu verbessern. In sogenannten Real-Life-Studien wird allerdings anders vorgegangen: Ohne eine Run-in-Phase, in der eine regelmäßige Applikation der Vortherapie sichergestellt wird, erfolgt die Eskalation [5]. Überspitzt formuliert: Nimmt der Patient ein Medikament nicht häufig genug ein, bekommt er einfach noch ein weiteres dazu.

Das Bedarfstherapie-Paradoxon
Die aktuelle Leitlinie empfiehlt in Stufe 1 eine reine Bedarfstherapie mit kurzwirksamen Betaagonisten. Inhalative Steroide können erwogen ­werden, bevorzugt wird allerdings empfohlen, keine Dauertherapie anzuwenden. Ab Stufe 2 wird dann der Erfolg der Dauertherapie anhand eines möglichst geringen Einsatzes der Bedarfstherapie gemessen. Daraus ergeben sich direkt 2 Paradoxa: Wir wissen, dass ein Mehrverbrauch an Bedarfstherapie ein Indikator für ungenügende Asthma-Kontrolle ist. Es ist ebenso bekannt, dass kurzwirksame Bronchodilatatoren keinen Einfluss auf den Verlauf des Asthmas haben. Gute Asthmakontrolle bedeutet ­dementsprechend, dass die anti­inflammatorische Therapie den Verbrauch an Bedarfsmedikation senkt. Ab Stufe 2 der Asthmatherapie soll also genau das vermieden werden, was in Stufe 1 noch als bevorzugte Therapie empfohlen wird. Das zweite Paradoxon besteht aus der Perspektive der Patienten: Sie lernen zunächst, eine reine bronchialerweiternd wirkende Bedarfstherapie anzuwenden, um bei Eskalation der Medikation ­
zu erfahren, dass deren häufiger Gebrauch ein schlechtes Zeichen sei und die ursächliche Behandlung sich auf antientzündliche Wirkstoffe stützt.

Nicht alle Paradoxa der Asthma-therapie lassen sich ohne Weiteres auflösen. Bei Stufe 1 der Asthmatherapie könnte sich allerdings etwas tun: SYGMA lässt hoffen [6].

Dr. med Justus de Zeeuw

Literatur
1. Buhl R et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. AWMF-Registernummer: 020-009.
2. Hasford J et al. Persistence with asthma treatment is low in Germany especially for controller medication – a population based study of 483.051 patients. Allergy 2010;65:347–354.
3. Price D et al. Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey. et al. NPJ Prim Care Respir Med 2014;24:14009.
4. Bateman ED et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):836–844.
5. Virchow JC et al. Add-on montelukast in inadequately controlled asthma patients in a 6-month open-label study: The MONtelukast In Chronic Asthma (MONICA) study Respiratory Medicine 2010;104:644-651.
6. Bateman ED et al. As-Needed Budesonide–Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med 2018;378:1877–1887.