Bypass verhindert bei unter 80-Jährigen mehr Beinamputationen als Stent

Stent oder Bypass? Laut einer Studie im „New England Journal of Medicine“ erzielt die Bypassoperation mit einer körpereigenen Vene bei einem großen Teil der Betroffenen mit kritischer Mangeldurchblutung in den Beinen bessere Ergebnisse. Und liefert damit nach Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) wichtige Evidenz in dieser kontrovers diskutierten Frage.

Die Wiederherstellung des Blutflusses in unterversorgte Bein- und Fußregionen lässt sich prinzipiell auf zwei Wegen erreichen: Mithilfe einer Bypassoperation unter Verwendung einer körpereigenen Vene oder durch einen kathetergestützten und damit minimalinvasiven endovaskulären Eingriff, bei dem das betroffene Gefäß mit einem Stent abgestützt wird.

„Verbreitet herrscht die Annahme, die Operation sei mit größeren Risiken und höheren Komplikationsraten verbunden als der Kathetereingriff“, sagt Prof. Markus Steinbauer, Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie am Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg. Dem widerspreche die im Dezember 2022 veröffentlichte Studie im „New England Journal of Medicine“ deutlich. „Hier waren die Komplikationsraten bei beiden Verfahren vergleichbar. Jedoch konnte mithilfe einer Bypassoperation eine wesentlich größere Zahl von Re-Eingriffen und Amputationen verhindert werden“, berichtet der DGG-Experte.

Für die Studie, an der insgesamt 1830 Menschen mit kritischen Durchblutungsstörungen der Beine teilnahmen, wurden die Betroffenen nach einer eingehenden Voruntersuchung in zwei Gruppen eingeteilt: Diejenigen, bei denen das am häufigsten als Bypass genutzte Beingefäß, die körpereigene Vena saphena magna, geeignet für diesen Eingriff war – das war bei fast drei Vierteln der Patientinnen und Patienten der Fall – und diejenigen, bei denen auf Kunststoffprothesen oder zusammengesetzte Venenbypässe zurückgegriffen werden musste. In beiden Gruppen wurden die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip für einen Stent-Einsatz oder einen Bypass ausgewählt. Die Analyse erfolgte jedoch für beide Gruppen getrennt.

Dabei erwies sich das operative Verfahren in der großen Gruppe mit intakter Vena saphena magna als deutlich überlegen. „In der durchschnittlich 2,7 Jahre währenden Nachbeobachtungszeit lag die Rate der Major-Amputationen nach Bypassoperation in dieser Gruppe um mehr als ein Viertel niedriger als nach endovaskulärem Eingriff“, fasst Steinbauer die Ergebnisse zusammen. Das Risiko dafür, dass ein anderer größerer Nachsorge-Eingriff notwendig wurde, war sogar um mehr als die Hälfte geringer.

Damit habe sich die bereits in früheren Studien gemachte Erfahrung bestätigt, dass ein mit einem Stent versorgtes Gefäß häufiger zu Wiederverschlüssen neigt und mehr Folgebehandlungen erforderlich macht als ein Bypass, wie die DGG erläutert. Als besonders wichtig betont die Fachgesellschaft, dass auch in puncto Sicherheit der Bypass dem vermeintlich schonenderen Stent-Verfahren nicht unterlegen war. „Bei beiden Verfahren bestand ein vergleichbares Risiko, während oder kurz nach dem Eingriff zu sterben“, berichtet Steinbauer.

In der Studie erwies sich das operative Verfahren somit bei der Mehrzahl der Patienten als überlegen – nicht jedoch bei den Untergruppen der über 80-Jährigen, der Menschen mit Nierenversagen, bei höhergradigen Geschwüren oder wenn bereits zuvor eine Revaskularisierung an demselben Bein stattgefunden hatte. Auch bei der zweiten Patientengruppe, bei der die Vena saphena magna als Eigentransplantat ausfiel, bot die Operation keinen zusätzlichen Vorteil.

„Alter und Komorbiditäten waren schon bislang wichtige Entscheidungskriterien“, so Steinbauer. Die aktuelle Studie unterstreiche noch einmal, dass beide Verfahren bei kritischen Durchblutungsstörungen angeboten werden sollten und die Entscheidung für das eine oder andere Verfahren stets individuell und interdisziplinär getroffen werden müsse – im Idealfall unter Einbeziehung angiologischer, radiologischer und gefäßchirurgischer Expertise. „Zugleich entkräftigt sie das gängige Vorurteil, dass die Operation per se mit einem erhöhten Komplikationsrisiko einhergeht und bietet eine wichtige Entscheidungshilfe anhand konkreter Patientencharakteristika“, bilanziert Steinbauer.