RA-Therapie mit DMARDs: Neue S3-Leitlinie betont Therapieziel Remission

Die neue S3-Leitlinie zur RA-Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs) empfiehlt den frühen Beginn der Therapie, unmittelbar nach gesicherter Diagnose. Das Ziel: Remission.

Ist eine Remission nicht erreichbar, wird zumindest eine geringe Krankheitsaktivität angestrebt. Neu geregelt sind in der S3-Leitlinie „Therapie der Rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten“ vor allem die weiteren Behandlungsschritte bei unzureichendem Therapieerfolg, individuellen Risiken, ein kurzer Einsatz von Cortisonpräparaten und die kontrollierte Verringerung der Therapie bei anhaltender Remission.

Frühe Therapie und engmaschige Kontrollen zu Beginn

„Die Leitlinie macht Therapieziele und Entscheidungspunkte im Behandlungsverlauf sehr konkret“, sagt Leitlinienkoordinator Prof. Torsten Witte, Direktor der Klinik für Rheumatologie und Immunologie an der Medizinischen Hochschule Hannover und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). Entscheidend sei, die erste Behandlung konsequent zu optimieren und sie bei ausbleibendem Erfolg rechtzeitig anzupassen.

Bei aktiver Erkrankung sollen Kontrollen alle ein bis drei Monate erfolgen. Zeigt sich nach drei Monaten keine ausreichende Besserung oder ist das Therapieziel nach sechs Monaten nicht erreicht, soll die Rheumatologin oder der Rheumatologe die Behandlung ändern. Bei anhaltender Remission können sich die Abstände der Kontrollen verlängern.

„Medikamente wie Biologika und Januskinase(JAK)-Inhibitoren, letztere als Alternative, nachdem die individuellen Risiken sorgfältig abgewogen wurden, werden klarer als regelhafter nächster Behandlungsschritt eingeordnet“, erläutert Leitlinienkoordinator Prof. Jan Leipe, Leiter der Sektion Rheumatologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, und Beiratsmitglied der DGRh.

Biologik und JAK-Inhibitoren bei unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat

Cortisonpräparate sollen rasch reduziert und in der Regel innerhalb von drei Monaten beendet werden. Nach wie vor ist zu Beginn der krankheitsmodifizierenden Therapie mit Methotrexat das Mittel der Wahl. Zum einen, weil gute Daten zur Wirksamkeit vorliegen und zum anderen aufgrund der guten Verträglichkeit von Methotrexat. Neu ist die Empfehlung bei unzureichendem Ansprechen auf eine Methotrexat-Therapie direkt Biologika oder JAK-Inhibitoren einzusetzen. Die Leitlinie von 2018 hatte noch eine Therapie mit anderen konventionellen DMARDs wie Leflunomid oder Sulfasalzin empfohlen. Allerdings liegen inzwischen bessere Daten vor, die den Einsatz von Biologika früher im Therapiealgorithmus stützen.

Nach dem Absetzen dieser Medikamente kann bei anhaltender Remission auch die krankheitsmodifizierende RA-Therapie mit DMARDs schrittweise verringert werden, etwa durch Reduzieren der Dosis oder Verlängern der Intervalle. Auch diese Empfehlung der S3-Leitlinie zur RA-Therapie mit DMARDs ist neu. Sie sei allerdings bewusst „zurückhaltend formuliert“, so Witte. Ein vollständiges Absetzen empfiehlt die Leitlinie jedoch nicht. Witt verweist auf Studien, in denen bei einem Teil der Patienten nach Dosisreduktion wieder Erkrankungsschübe auftraten. Eine Reduktion – ohnehin seltener Nebenwirkungen – konnte jedoch nicht beobachtet werden.

Neu in der Leitlinie zur RA-Therapie mit DMARDs: Empfehlungen zur interstitiellen Lungenerkrankung

Erstmals enthält die Leitlinie zudem eine eigene Empfehlung zur RA-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankung (RA-ILD). Insbesondere bei fortschreitendem Verlauf sollen sich Rheumatologie und Pneumologie über Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle eng abstimmen. In der neuen Leitlinie zur RA-Therapie mit DMARDs werde diese Komplikation erstmals erwähnt, um „die Awereness dafür zu erhöhen“, wie Witte hervorhob. Das ermögliche den frühzeitigen Einsatz von Antifibrotika, welche die Progression der RA-ILD zu verlangsamen oder sogar aufhalten zu können.

Nicht nur mit Blick auf die RA-ILD, sondern auch ganz allgemein, betont die Leitlinie die Bedeutung der Betreuung von Rheumapatienten im Team. Zwar werde die antientzündliche Therapie durch Rheumatologen festgelegt, die Behandlung sei aber immer multidisziplinär, so Witte. Dabei sind auch Physio- und Ergotherapeuten Teil des Teams.

S3-Leitlinie zur RA-Therapie mit DMARDs verbindet Evidenz mit klaren Behandlungspfaden

„Die Leitlinie verbindet wissenschaftliche Evidenz mit klaren, praxistauglichen Behandlungspfaden“, betont Prof. Ulf Wagner, Präsident der DGRh und Leiter des Bereichs Rheumatologie am Universitätsklinikum Leipzig. „Sie stärkt eine zielgerichtete, sichere und patientenzentrierte Versorgung – von der frühen Therapie bis zur sorgfältig abgewogenen Therapieanpassung und kontrollierten Verringerung.“

Diese neue S3-Leitlinie löst die Fassung von 2018 ab. Sie wurde unter Federführung der DGRh erarbeitet und von Witte und Leipe koordiniert. Beteiligt waren Fachgesellschaften aus Immunologie, Geriatrie, Innerer Medizin sowie Pharmakologie und Toxikologie. Die Deutsche Rheuma-Liga brachte die Patientenperspektive ein. Methodisch beruht die Leitlinien auf einer systematischen Literaturrecherche, einer strukturierten Bewertung der wissenschaftlichen Erkenntnisse und einem formalen Konsensverfahren. Wie die DGRh hervorhob, dankt die Fachgesellschaft allen beteiligten Autorinnen und Autoren, Fachgesellschaften und Organisationen sehr für ihre ehrenamtliche Mitarbeit.(ja/BIERMANN)