S1-Leitlinie: Bessere Behandlung und individuelle Prophylaxe der Migräne

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) haben ihre vollständig überarbeitete S1-Leitlinie zur Migränetherapie veröffentlicht. Wichtige Neuerungen gegenüber der Fassung von 2018 betreffen unter anderem die Akuttherapie mit den Substanzklassen der Gepante und Ditane.

Unter den Erkrankungen mit hoher Krankheitslast steht die Migräne weltweit auf Rang zwei: Die Betroffenen leiden unter erheblich verminderter Lebensqualität, fehlen oft im Beruf und schränken Sozialkontakte ein. Ziel der Therapie ist es daher, Frequenz, Stärke und Dauer der Attacken zu vermindern. Trotzdem werde die Migräne oft falsch diagnostiziert und unzureichend behandelt, erklärte PD Dr. Tim Jürgens von der DMKG in Güstrow bei der Vorstellung der neuen Leitlinie.

Um die Versorgung der Betroffenen zu verbessern, wurde die S1-Leitlinie zur Therapie der Migräne und Prophylaxe der Kopfschmerzattacke seit 2018 umfassend überarbeitet und um die aktuelle Evidenz ergänzt. Den beteiligten Fachgesellschaften zufolge erhöht die Leitlinie die Therapiesicherheit, zeigt das volle Behandlungsspektrum und bietet klare Orientierung für Behandelnde in den Bereichen Neurologie, Schmerztherapie und Allgemeinmedizin. Herausgeber sind die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) zusammen mit der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) und der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft (SKG)

Akute Migräne: Neue Substanzen erweitern Therapiemöglichkeiten

Für Menschen mit einem Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt empfiehlt die neue Leitlinie die Substanzklassen der Ditane (Lasmiditan). Als neue Substanzklasse in der Akuttherapie stehen außerdem nun die Gepante (Rimegepant) zur Verfügung. Sie wurden 2022 in der EU neu zugelassen, beide greifen kausal in die spezifischen Pathomechanismen des Migränekopfschmerzes ein. Ditane setzen dabei, anders als Triptane, nur an einem einzigen Rezeptor an. Dessen Aktivierung führt nicht dazu, dass sich die Blutgefäße verengen – die bekannte Nebenwirkung der Triptane. Letztere sind bei den genannten Risikogruppen kontraindiziert. Ditane wirken dagegen hochselektiv und unterbrechen die Freisetzung von pronozizeptiven Neurotransmittern. Damit werden die Möglichkeiten der Akuttherapie erheblich erweitert. Gepante, die zweite der neu zugelassenen Substanzklassen, ähneln in ihrer Wirkung eher den monoklonalen CGRP-Antikörpern: Sie sind kleine Moleküle und docken spezifisch am CGRP-Rezeptor an. Damit blockieren sie die Effekte des Neurotransmitters CGRP, der im Migräneanfall eine wesentliche Rolle spielt. Die Markteinführung beider Substanzklassen wird 2023 erwartet.

Prophylaxe: Konsens für längere Dauer und individuelle Therapie

Wer unter häufigen Migräneattacken leidet, benötigt neben der Akuttherapie eine individuell angepasste Prophylaxe, auch um der Gefahr eines Übergebrauchs von Akutmedikamenten und der Chronifizierung des Kopfschmerzes zu entgehen. Hier breche die Leitlinie mit einem Dogma, erklärten die Fachgesellschaften: der bisherigen Praxis, eine medikamentöse Prophylaxe nach nur sechs bis neun Monaten zu überprüfen und maximal zwölf Monate durchzuführen. „Für Patientinnen und Patienten mit längerer Migräneanamnese und Begleiterkrankungen wie Depression oder Angststörung können zwölf, 24 oder sogar mehr Monate Prophylaxe nötig sein“, erklärte Jürgens.

Die neue Position geht auf das aktuelle Konsensusstatement der Fachgesellschaften von Oktober 2022 zurück. Entsprechend empfiehlt die neue Leitlinie, eine vorbeugende Therapie immer von der Schwere und Dauer der Erkrankung sowie den persönlichen Kontextfaktoren abhängig zu machen. Neben den unspezifischen Medikamenten zur Migräneprophylaxe wie Betablocker oder Amitriptylin stehen bereits drei monoklonale CGRP(R)-Antikörper zur Verfügung. Seit 2022 ist ein vierter Antikörper, Eptinezumab, verfügbar. Als erster monoklonaler Antikörper wird er intravenös gegeben und erreicht daher schnell den therapeutischen Wirkstoffspiegel.

Nichtmedikamentöse Verfahren: Trigeminusstimulation hilft

Die Leitlinienkommission betont ausdrücklich die Bedeutung nichtmedikamentöser Therapien. Neben bewährten Maßnahmen wie Ausdauersport und Entspannungstechniken sowie der Verhaltenstherapie steht jetzt die nichtinvasive Neurostimulation des Trigeminusnervs zur Verfügung. Der externe transkutane Reiz erfolgt über Klebeelektroden an der Stirn und hat sich gegen eine Scheinanwendung als wirksam erwiesen. Die Trigeminusstimulation eignet sich vor allem für Patienten, die keine Medikamente nehmen wollen, allerdings tragen Krankenkassen die Kosten bisher nicht. Liegt bei chronischer Migräne eine Therapieresistenz vor, ist die Neurostimulation nicht geeignet. Hier sollte unbedingt eine neurologische Mitbetreuung erfolgen, so die Leitlinienautoren.

Ergänzt wurden die nichtmedikamentösen Verfahren um digitale Anwendungen, darunter telemedizinische Angebote zu Diagnostik und Therapie sowie Smartphone-Applikationen. Diese können als Kopfschmerztagebuch konzipiert sein, andere enthalten auch therapeutische Hinweise, etwa zur Entspannung. Laut Leitlinie ist aber die klinische Effektivität dieser digitalen Anwendungen noch nicht abschließend belegt.

Insgesamt 34 Autorinnen und Autoren waren an der Neufassung der S1-Leitlinie 2022 beteiligt, federführend Prof. Hans-Christoph Diener, Essen, PD Dr. Stefanie Förderreuther, München, und Prof.  Peter Kropp, Rostock.