Schlaganfall: Interventionelle Therapie trotz blutverdünnender Therapie

Bei ischämischen Schlaganfällen muss das Gerinnsel so bald wie möglich durch Lyse oder Thrombektomie entfernt werden. Nur so kann das Absterben von Gehirnzellen verhindert werden. Manche Patienten stehen vor dem Schlaganfall jedoch wegen einer anderen Erkrankung unter einer gerinnungshemmenden Therapie, die das Blutungsrisiko erhöhen kann. Eine Studie zeigt nun, dass das Blutungsrisiko nach Thrombektomie nicht bei allen gerinnungshemmenden Substanzklassen gleichermaßen erhöht ist.

Beim ischämischen Schlaganfall kommt es meist zu einer Minderdurchblutung von Hirngewebe und Unterversorgung mit Sauerstoff. Bereits nach kurzer Zeit entstehen dadurch irreparable Schäden. Wichtigstes Ziel der Schlaganfallbehandlung ist daher, die Blutversorgung so schnell wie möglich wiederherzustellen. Dies kann entweder durch eine intravenöse Thrombolyse oder – in spezialisierten Zentren – durch einen Gefäßkathetereingriff erfolgen.

Als therapiespezifische Komplikation der Thrombolyse und Thrombektomie kann es zu Einblutungen in das Hirngewebe kommen, die insgesamt zwar selten auftreten, aber nicht ungefährlich sind. Das Blutungsrisiko steigt an, wenn der Patient unter einer blutgerinnungshemmenden Therapie steht. „Eine Antikoagulation ist jedoch medizinisch oft notwendig, beispielsweise bei Herzvorhofflimmern, Thrombosen oder Lungenembolien, zur Prophylaxe neuer thrombotischer oder embolischer Ereignisse“, erklärt Prof. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Bielefeld, Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG).

Eine aktuell publizierte Studie untersuchte die Sicherheit der interventionellen Thrombektomie bei antikoagulierten Patienten. Die Gerinnungshemmung erfolgte bei ihnen entweder mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA, Deutschland z.B. Marcumar) oder mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK). Die multizentrische Beobachtungsstudie analysierte den Zusammenhang zwischen symptomatischen Hirnblutungen (intrakraniellen Hämorrhagien) bzw. der 90-Tages-Mortalität und der Einnahme von VKA oder DOAK vor der Thrombektomie gegenüber nicht antikoagulierten Patienten. Das mittlere Patientenalter lag bei 74 (62-82) Jahren. Eine VKA-Therapie hatten 222, DOAK erhielten 98 Patienten; als Vergleichsgruppe dienten 1.612 Patienten ohne Antikoagulation.

Im Ergebnis ging die VKA-Behandlung mit einem 2,5-fachen Risikoanstieg (OR 2,55) für postinterventionelle Hirnblutungen sowie 1,6-fachem Anstieg (OR 1,64) der Mortalität einher. Eine DOAK-Therapie zeigte gegenüber der Vergleichsgruppe keine statistisch signifikanten Anstiege der Blutungskomplikationen (OR 0,98) und Mortalität (OR 1,35). Die von den Studienautoren parallel durchgeführte Metaanalyse von 15 weiteren, vergleichbaren Kohortenstudien mit insgesamt 7462 Patienten (855 VKA- und 318 DOAk-Patienten sowie 6.289 Kontrollen) zeigte ähnliche Ergebnisse mit einer höheren Rate an Hirnblutungen unter VKA (OR 1,62), nicht jedoch unter DOAK (OR 1,03). Die Studienautoren empfehlen abschließend, dass bei einer erforderlichen Antikoagulation DOAKs bevorzugt werden sollten.

„Eine Antikoagulation gilt bei Risikopatienten, so beispielsweise bei Herzvorhofflimmern oder nach Lungenembolie, heute als Goldstandard und kann lebensrettend sein“, sagt Schäbitz. „Man sollte nicht auf eine medizinisch notwendige Antikoagulation verzichten, nur weil vielleicht irgendwann eine Thrombektomie anstehen könnte. Vor Beginn einer gerinnungshemmenden Therapie müssen aber alle Vor- und Nachteile abgewogen werden – gleiches gilt für die unterschiedlichen infrage kommenden Substanzen.“

„Insgesamt spricht bei Patienten mit Antikoagulantien-Indikation, die aber gleichzeitig ein hohes Schlaganfall- oder Blutungsrisiko haben, heute vieles für den Einsatz eines DOAK beziehungsweise eines Faktor-Xa-Inhibitors“, erklärt Prof. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). „Die Behandlung von Patienten mit einem Schlaganfall unter einer laufenden gerinnungshemmenden Therapie wird aber immer eine besondere Herausforderung bleiben. Und in bestimmten Situationen wird man sich auch, sofern verfügbar, für eine Thrombektomie entscheiden. Das Allerwichtigste ist aber wie bei allen Schlaganfällen, dass der Patient so schnell wie möglich in eine geeignete Klinik gebracht wird.“

Originalpublikation:
Meinel TR et al.: Endovascular Stroke Treatment and Risk of Intracranial Hemorrhage in Anticoagulated Patients. Stroke 2020; 51(3):892-898.