Schlaganfall-Rezidivprophylaxe bei persistierendem Foramen ovale mit ASS

Nicht selten haben Schlaganfallpatienten als Zufallsbefund im Herzultraschall einen Vorhofseptumdefekt bzw. persistierendes Foramen ovale, das zu paradoxen Embolien und somit zu Schlaganfällen prädisponieren kann. Eine Studie zeigte nun, dass bei den Betroffenen zur Prophylaxe eines erneuten Schlaganfalls Acetylsalicylsäure genauso gut geeignet ist wie Antikoagulanzien.

Ein  persistierendes Foramen ovale (PFO) bereitet normalerweise keine Beschwerden, kann aber zu Schlaganfällen prädisponieren, da kleine Thromben, die sich irgendwo im Venensystem (z. B. in den Beinen) unbemerkt bilden können, mit dem Blutstrom in Hirnarterien gelangen können. Dort kann ein solches Gerinnsel einen ischämischen Schlaganfall auslösen. Wenn bei Schlaganfallpatientinnen und -patienten keine andere Emboliequelle gefunden wird (ESUS: embolic stroke of undetermined source), kann ein PFO die Ursache sein.

Zur Prophylaxe erneuter Schlaganfälle kann ein PFO interventionell verschlossen werden. Dafür gibt es gute wissenschaftliche Evidenz, wie die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) mitteilt. Eine andere Möglichkeit ist eine medikamentöse, gerinnungshemmende Therapie. Diese kann mit Antikoagulanzien (direkte Hemmung plasmatischer Gerinnungsfaktoren bzw. deren Co-Faktoren) oder mit Hemmern der Blutplättchen (Thrombozytenaggregationshemmer, z. B. Acetylsalicylsäure/ASS) erfolgen. Dabei ist der DGN zufolge nach der bisherigen Datenlage bei Patienten mit ESUS und PFO die Antikoagulation gegenüber der Plättcheninhibition zu bevorzugen.

Um die Evidenzlage zu verbessern, analysierte eine aktuelle Studie im Fachjournal „Stroke“ Daten einer präspezifizierten Subgruppe der RE-SPECT ESUS-Studie. Über 5000 ESUS-Patienten (mit und ohne PFO) waren zu gleichen Teilen randomisiert worden und erhielten zur sekundären Schlaganfallprophylaxe entweder das direkte orale Antikoagulans Dabigatran (150 oder 110 mg zweimal täglich) oder täglich einmal 100 mg ASS. Primärer Endpunkt war die Rate der Schlaganfall-Rezidive. Außerdem wurde die Rate ischämischer Schlaganfälle von Patienten mit versus ohne PFO erfasst.

Ein PFO war bei 680/5388 Patienten (12,6 Prozent) vorhanden – bei 319/2694 (11,8 Prozent) in der Dabigatran-Gruppe  und bei 361/2694 (13,4 Prozent) in der ASS-Gruppe. In der PFO-Subgruppe war (gegenüber der Gruppe ohne PFO) das mittlere Alter niedriger und der Anteil an Patienten unter 60 Jahren größer. Die Patienten der PFO-Subgruppe hatten weniger schwere Schlaganfälle und weniger vorbestehende Schlaganfall-Risikofaktoren. Das Risiko für ein Schlaganfallrezidiv war in den Gruppen Dabigatran versus ASS (mit/ohne PFO) statistisch nicht signifikant unterschiedlich (ca. 3 bis 5 Prozent). In der PFO-Subgruppe zeigte die Metaanalyse aller vorhandenen (einschließlich der neuen) Daten ebenfalls keine signifikanten Unterschiede für das Antikoagulans versus ASS hinsichtlich des Risikos eines erneuten ischämischen Schlaganfalls (OR 0,7).

„Zusammenfassend bedeutet das, dass bei Schlaganfall-Patienten mit einem PFO die Antikoagulation nicht wirksamer war als ASS“, kommentiert DGN-Pressesprecher Prof. Hans-Christoph Diener, Essen. „Somit ist letztendlich auch die Empfehlung der Favorisierung von oralen Antikoagulanzien gegenüber der Plättchenhemmung zu überdenken; zumal ASS insgesamt weniger Nebenwirkungen hat und deutlich kostengünstiger ist.“