Siemens-Betriebskrankenkasse fordert laut BVDD unrechtmäßige Regresse für korrekte Biologikaverordnungen

Dermatologen erhielten zurzeit bundesweit Post von der jeweils zuständigen Prüfstelle auf Landesebene, berichtet der Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD). Der Grund: Die Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK) behaupte, dass moderne Biologika-Therapien bei Psoriasis ohne eine angeblich erforderliche Vortherapie erfolgt seien. Doch die monierten Arzneimittel haben die Zulassung als Firstline-Therapie – eine Vortherapie ist damit gar nicht notwendig.

BVDD-Präsident Dr. Ralph von Kiedrowski sieht im Verhalten der SBK den bewussten Versuch, Ärzte bei der Verordnung hochpreisiger Therapien zu verunsichern. Der BVDD hat beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) eine Dienstaufsichtsbeschwerde eingereicht.

Die SBK hat nach Kenntnis des BVDD in den letzten Monaten in zahlreichen regionalen Gemeinsamen Prüfeinrichtungen auf KV-Ebene in einem hohen zweistelligen Bereich Prüfverfahren bezüglich der wirtschaftlichen Verordnungsweise durch niedergelassene Dermatologen eingeleitet. „Eine sorgfältige Sachverhaltsprüfung hätte ergeben, dass in allen Fällen nicht der geringste Verdacht bestand, der die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und die Festlegung eines Regressbetrages gerechtfertigt hätte. Deshalb liegt aus unserer Sicht grobe Fahrlässigkeit oder gar Vorsatz vor“, so von Kiedrowski.

Die unrechtmäßig eingeforderten Regressbeträge belaufen sich durchweg auf hohe vier- bis fünfstellige Eurobeträge. In Summe geht es um Regressforderungen in Höhe von mehreren hunderttausend Euro, mit denen sich Dermatologen trotz korrekter Verordnungsweise konfrontiert sehen.

In allen dem BVDD bekannten und dokumentierten Fällen wurde die gleiche und pauschalierte Antragsbegründung einer fehlenden Firstline-Therapie bei der Verordnung verschiedener Antikörpertherapien bei Psoriasis aufgeführt. Dabei wurde entweder pauschal das Firstline-Label des regressierten Arzneimittels ignoriert oder eine zuvor durchgeführte Therapie mangels ausreichender Aktenprüfung nicht beachtet, um die Prüfverfahren in Gang zu setzen. „Auf Nachfrage musste die SBK einräumen, Patientenunterlagen zur angeblich nicht erfolgten Einstiegstherapie gar nicht mehr vorliegen zu haben, da man diese nur zehn Jahre aufbewahren würde“, berichtet der BVDD-Präsident aus persönlicher Erfahrung.

Als Grund für die Dienstaufsichtsbeschwerde beim Bundesamt für Soziale Sicherung nennt der BVDD einen Verstoß gegen §12 des SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot). „Die Einleitung solcher unrechtmäßigen und unprofessionellen Prüfverfahren verursacht unnötige Kosten sowohl für die gesetzlich versicherten Beitragszahler als auch für die Ärzteschaft, da die Gemeinsamen Prüfeinrichtungen hälftig finanziert werden“, so von Kiedrowski. Er kündigt zudem an, dass die betroffenen Dermatologen den für sie entstandenen Schaden – Arbeitszeit für ungerechtfertigte Stellungnahmeverfahren – zivilrechtlich geltend machen werden.

„Wir können nur unsere Fassungslosigkeit über diesen Vorgang kundtun, der aber wohl die derzeit vorherrschende mangelhafte Wertschätzung der Ärzteschaft seitens der Kostenträger widerspiegelt. Ärztinnen und Ärzte könnten sich eine solche Fahrlässigkeit in ihrer täglichen Arbeit nicht leisten“, betont der BVDD-Präsident.

Dies sei nicht das erste Mal, dass die SBK eine versorgungsfeindliche Position einnimmt, so der BVDD. So habe die Kasse auch den Beitritt zu einem modernen bundesweit einheitlichen Selektivvertrag der Betriebskrankenkassen für ein erweitertes Hautkrebsscreening (HKS) für unter 35-Jährige verweigert. Die SBK setze stattdessen weiterhin auf niedriger honorierte, veraltete HKS-Sonderverträge, die über die Kassenärztlichen Vereinigungen abgerechnet würden, aber bereits vom BAS moniert worden seien und in absehbarer Zeit ausliefen. SBK-Versicherten unter 35 Jahren, die ein Hautkrebsscreening in Anspruch nehmen möchten, drohe dann, die Untersuchung aus eigener Tasche zahlen zu müssen.