Spinale Muskelatrophie: Neue Wirkstoffe durchlaufen Nutzenbewertung

In einer frühen Nutzenbewertung zu Risdiplam und Onasemnogen-Abeparvovec findet das IQWiG für den Spleißmodifikator einen Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen bei SMA Typ 1, für die Gentherapie hingegen nicht. Einer der Gründe hierfür sind unterschiedliche Studienpopulationen.

Nach Nusinersen sind in Europa mit Risdiplam und Onasemnogen-Abeparvovec mittlerweile zwei weitere Wirkstoffe zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer 5q-assoziierten spinalen Muskelatrophie (SMA) zugelassen. In zwei frühen Nutzenbewertungen hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nun untersucht, ob diese beiden Wirkstoffe bestimmten Patientengruppen einen Zusatznutzen bieten, insbesondere gegenüber Nusinersen.

Demnach gibt es bei Risdiplam einen Anhaltspunkt für einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen bei der infantilen Form (SMA Typ 1), die bereits in den ersten Lebenswochen beginnt und unbehandelt besonders schwer verläuft. Dieser besteht vor allem darin, dass durch die orale Darreichungsform die Risiken wiederholter Injektionen in den Wirbelkanal entfallen und Risdiplam nach den vorliegenden Daten mindestens genauso wirksam ist wie Nusinersen. Für ältere Betroffene (Typen 2 und 3) und für präsymptomatische Säuglinge, deren Gendefekte im Neugeborenen-Screening aufgedeckt wurden, ist ein Zusatznutzen dagegen nicht belegt.

Kein Zusatznutzen der Gentherapie

Weiterhin hat das IQWiG untersucht, ob der Wirkstoff Onasemnogen-Abeparvovec Patienten mit bis zu drei Kopien des SMN2-Gens einen Zusatznutzen gegenüber der jeweiligen zweckmäßigen Vergleichstherapie bietet. Bei SMA Typ 1 oder 2 sowie präsymptomatischen Neugeborenen war dies Nusinersen, bei SMA Typ 3 dagegen eine andere Therapie nach ärztlicher Maßgabe oder aber Best supportive Care. Ein Zusatznutzen ergab sich für keine dieser Patientengruppen: Für drei der vier Fragestellungen liegen keine geeigneten Daten vor. Für Kinder mit SMA Typ 1 hat der Hersteller Vergleiche zwischen einzelnen Armen aus Studien zu Onasemnogen-Abeparvovec bzw. zu Nusinersen angestellt. Solche Vergleiche sind nur dann interpretierbar, wenn sich die Studienpopulationen hinreichend ähneln. Das sei allerdings nicht der Fall, erklärte das IQWiG.

Unterschiede in den Studienpopulationen erschweren die Deutung

Denn die mit Onasemnogen-Abeparvovec behandelten Kinder waren zum Zeitpunkt der Gentherapie deutlich jünger als die Kinder in der Nusinersen-Studie bei ihrer ersten Dosis. Auch die Ein- und Ausschlusskriterien bezüglich der Beatmung und der Atmungssymptomatik unterscheiden sich zwischen den Studien: Die Kinder, die Nusinersen erhielten, hatten eine ungünstigere Prognose als die mit Onasemnogen-Abeparvovec behandelten Kinder. Daher lautet das Fazit des IQWiG auch bei SMA Typ 1: Ein Zusatznutzen von Onasemnogen-Abeparvovec gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie ist nicht belegt.

„So erfreulich es ist, dass in kurzer Zeit drei Wirkstoffe für diese schwere Krankheit auf den Markt gekommen sind, so unbefriedigend ist bislang die Datenlage, auch bei SMA Typ 1“, erklärt Thomas Kaiser, Leiter des Ressorts Arzneimittelbewertung im IQWiG. „Die Studienpopulationen sind unterschiedlich zugeschnitten. Mal wurden Kinder eingeschlossen, bei denen das Atmungssystem bereits schwer betroffen war, und mal nicht. Und für beide neuen Wirkstoffe wurden keine vergleichenden Studien durchgeführt – im Gegensatz zu Nusinersen. Die Seltenheit der Erkrankung kann also kein Grund dafür sein. Den Ärztinnen und Ärzten sowie den Eltern wird dadurch die Auswahl der geeigneten Therapie für diese sehr jungen Patientinnen und Patienten nicht gerade leichtgemacht.“