Weitere Verbesserung der Behandlungsergebnisse nach Schlaganfall

Wenn bei einem Schlaganfall große Hirnarterien betroffen sind, ist in der Regel ein Kathetereingriff zur mechanischen Entfernung des Gerinnsels indiziert. Eine aktuelle Studie zeigt nun, dass die Behandlungsergebnisse noch weiter verbessert werden können, wenn nach dem Eingriff zusätzlich einmalig ein Lyse-Medikament verabreicht wird. 

Bei der Behandlung eines ischämischen Schlaganfalls ist es entscheidend, dass die Durchblutung so schnell wie möglich wiederhergestellt wird, da es sonst zu bleibenden Schäden kommen kann – als optimales Zeitfenster gelten dabei maximal 4,5 Stunden. Die gängige Therapie ist die intravenöse Thrombolyse, d. h. die medikamentöse Auflösung des Gerinnsels. Wenn es sich jedoch um große Hirnarterien handelt, ist in den meisten Fällen ein Kathetereingriff zur direkten Entfernung des Gerinnsels indiziert (mechanische Thrombektomie). Dieser Eingriff kann bis 24 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls durchgeführt werden. Aber auch nach erfolgreicher Thrombektomie haben nur ungefähr 27Prozent der Betroffenen nach drei Monaten keine neurologischen Restbefunde. Bei der Mehrzahl verbleiben neurologische Symptome. Dies liegt daran, dass trotz Wiedereröffnung der großen Gefäße sich die Mikrozirkulation nach der Thrombektomie manchmal nicht vollständig oder schnell genug normalisiert.^1,2

Eine spanische doppelblind randomisierte, Placebo-kontrollierte Phase-II-Studie³ untersuchte nun, ob die zusätzliche intravenöse Gabe eines Lyse-Medikamentes (Alteplase) im Anschluss an die Thrombektomie zu einem besseren Outcome führt. Von Dezember 2018 bis Mai 2021 wurden in sieben Schlaganfallzentren in Spanien 121 Betroffene, die wegen eines Schlaganfalls durch Großgefäßverschluss thrombektomiert worden waren und einen definierten eTICI-Score („expanded treatment in cerebral infarction“) in der Angiografie aufwiesen, in zwei Gruppen randomisiert. Sie erhielten nach der Thrombektomie entweder Infusionen mit Alteplase (0,225 mg/kg, maximal 22,5 mg über 15 bis 30 Minuten; n=61) oder Placebo (n=52). Die Gruppen waren in ihren Ausgangs-Charakteristika vergleichbar, der Symptomschweregrad bzw. der mediane NIHSS-Score (National Institutes of Health Stroke Scale) betrug 14 (IQR 9–20). Primäres Outcome war ein mRS-Score (modifizierte Rankin-Skala des Behinderungsgrades mit maximal 6 Punkten) von 0–1 nach 90 Tagen. Als sekundäres Outcome wurde die Therapiesicherheit einschließlich symptomatischer intrazerebrale Blutungen und Tod analysiert. Die Studie wurde aufgrund logistischer Probleme während der COVID-19- Pandemie vorzeitig beendet.

Von 1825 thrombektomierten Patientinnen und Patienten erfüllten 748 die geforderten angiographischen Kriterien, 121 konnten randomisiert werden (mittleres Alter 70,6 Jahre, 47 % Frauen). Nach 90 Tagen hatten in der Alteplase-Gruppe 36 von 61 Betroffenen (59 %) einen mRS-Score von 0–1 gegenüber 21 von 52 (40,4 %) in der Placebogruppe (adjustierter Risikounterschied 18,4 %; p=0,047). Symptomatische intrazerebrale Blutungen innerhalb von 24 Stunden nach der Behandlung erlitten 3,8 Prozent in der Placebogruppe gegenüber 0 Prozent in der Alteplase-Gruppe. Die 90-Tage-Mortalität betrug acht Prozent in der Alteplase-Gruppe und 15 Prozent in der Placebogruppe (Risikounterschied -7,2 %).

Die Autoren werten diese Ergebnisse noch als vorläufig, da wegen der vorzeitigen Beendigung der Studie nur 60 Prozent der vorgesehenen Teilnehmerzahl erreicht wurde und die statistischen Analysen nicht wie geplant erfolgen konnten (z. B. Subgruppenanalyse sowie Interaktionsanalyse).

„Der Einsatz von Alteplase nach der Thrombektomie zeigte eine eindrucksvolle Verbesserung des neurologischen 90-Tages-Outcomes“, kommentiert Prof. Stefan Schwab, Erlangen. „Ich gehe davon aus, dass es künftig weitere Studien geben wird, um diese Ergebnisse zu bestätigen und neue Erkenntnisse zu gewinnen. So ist es beispielsweise interessant und wichtig, inwieweit auch Betroffene profitieren, bei denen vor der Thrombektomie bereits eine Lysetherapie begonnen worden war, da eine Lyse das Blutungsrisiko prinzipiell erhöhen kann. Ein entsprechendes Sicherheitssignal wurde in der vorliegenden Studie nicht beobachtet.“