WIdO-Analyse: Hybrid-DRGs führen zu höheren Fallzahlen und Ausgaben

Die Einführung von Hybrid-DRGs sollte ambulantes Operieren fördern und so Kosten senken – eine WIdO-Analyse zeigt das Gegenteil. Demnach sind 2025 Fallzahlen und Ausgaben der Kassen gestiegen, mit Mehrkosten von 360 Millionen Euro.

Für das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) steht fest, dass die Einführung der Hybrid-DRGs 2025 zu einem starken Anstieg der Fallzahlen und zu stark gestiegenen Ausgaben für die gesetzlichen Krankenkassen geführt hat. So sind laut einer aktuellen Analyse des WIdO als Folge der Einführung der Hybrid-DRGs im vergangenen Jahr 17 Prozent mehr Behandlungsfälle abgerechnet worden als im Vorjahr. Das hat zu einem inflationsbereinigten Ausgabenanstieg von 14 Prozent für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Das WIdO berechnet damit für das Jahr 2025 erhebliche Mehrausgaben in Höhe von etwa 360 Millionen Euro.

Reimann zu Hybrid-DRGs: „Gut gemeint, aber schlecht gemacht“

Carola Reimann, Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes erklärte mit Blick auf die Analyse: „Die Hybrid-DRGs sind zwar gut gemeint, aber schlecht gemacht.“ Die Verlagerung von Krankenhaus-Leistungen in den ambulanten Bereich führe nicht zu der erwarteten günstigeren Versorgung, so Reimann weiter, die betonte: „Ganz im Gegenteil sehen wir im Endeffekt einen deutlichen Ausgaben-Anstieg.“

Die Gründe dafür mache die WIdO-Analyse transparent: „Bei den Vertragsärzten gibt es aufgrund der lukrativen Vergütung durch die Hybrid-DRGs starke Anreize für eine Mengenausweitung“, so die Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes. Auch im Krankenhausbereich, wo insgesamt viel mehr Eingriffe durchgeführt würden, sei eine Mengensteigerung zu sehen.

„Es ist daher höchste Zeit, dass der Gesetzgeber die Regelungen zu den Hybrid-DRGs nachbessert. Wir brauchen klare gesetzliche Vorgaben zur Anpassung der Preise an die tatsächlich entstehenden Aufwände in der ambulanten Versorgung“, forderte Reimann. „Behandlungen, die unter günstigeren Rahmenbedingungen ambulant erbracht würden, sollten für die Beitragszahlenden auch weniger kosten. Für Reimann steht fest: „Nur so bekommen wir eine wirtschaftlich tragfähige Ambulantisierung hin, die wir in Deutschland so dringend brauchen.“

„Unbegrenzte Zunahme der Fallzahlen“ im vertragsärztlichen Bereich

Laut Analyse des WIdO lassen Preis- und Mengeneffekte die Ausgaben steigen. Die Preiseffekte sind durch die Mischkalkulation der Hybrid-DRGs aus ehemals stationärer und ambulanter Vergütung bedingt. Diese Mischung führt dazu, dass die Vergütung je Fall im vertragsärztlichen Bereich deutlich ansteigt. In der Folge ist vor allem im vertragsärztlichen Bereich eine „bisher ungebremste Zunahme der Fallzahlen“ zu verzeichnen, argumentieren die Autoren der Analyse. So stiegen die Fallzahlen bei den Vertragsärztinnen und -ärzten für die betrachteten Leistungen im Vergleich der Jahre 2024 und 2025 um 65 Prozent (von rund 219.000 auf 363.000 Fälle). In den Krankenhäusern war im gleichen Zeitraum eine Zunahme der Fälle um sechs Prozent zu verzeichnen (von rund 932.000 auf 986.000 Fälle).

„Unsere Analyse zeigt ein grundsätzliches Dilemma. Die starken Vergütungsanreize, die die politisch gewünschte Verlagerung von stationären Behandlungen in den ambulanten Bereich fördern sollen, lösen vor allem im vertragsärztlichen Bereich einen enormen Anstieg der Fallzahlen aus“, sagt David Scheller-Kreinsen, WIdO-Geschäftsführer und Mitautor der Studie.

Der Anstieg der Ausgaben bringe die Gesetzlichen Krankenkassen angesichts der ohnehin prekären Finanzlage der GKV nun zusätzlich in Bedrängnis. „Im Sinne eines lernenden Systems braucht es jetzt schnell Preisanpassungen, damit die günstigere ambulante Versorgung sich auch in niedrigeren Preisen widerspiegelt und starke Mengenanreize beseitigt werden“, so Scheller-Kreinsen.

WIdO erwartet weiteren Mengen- und Ausgabenanstieg im ersten Quartal 2026

Ein Ausblick auf das aktuelle Jahr, in dem eine erneute Ausweitung des Hybrid-DRG-Katalogs erfolgt ist, deutet auf weitere Ausgaben- und Mengeneffekte hin. Um diese zu ermitteln, hat das WIdO einen erweiterten Warenkorb auf Basis des Hybrid-DRG-Katalogs 2026 definiert. Ein auf dieser Basis erstellter Vergleich des ersten Quartals 2026 mit dem Vorjahresquartal zeigt einen erneuten Mengenanstieg von fünf Prozent und eine inflationsbereinigte Ausgabensteigerung von sieben Prozent (plus 160 Millionen Euro). Wenn sich die Folgequartale analog zum ersten Quartal entwickeln, sind bis Ende des Jahres 2026 Mehrausgaben von ca. 640 Millionen Euro zu erwarten.

Eine Qualitätsanalyse zeigt, dass nur ein kleiner Teil der Patientinnen und Patienten nach der initialen vertragsärztlichen Leistung innerhalb von 30 Tagen in ein Krankenhaus aufgenommen wird. Hinweise auf Komplikationen nach der Versorgung im vertragsärztlichen Bereich finden sich selten.

AOK-Abrechnungsdaten auf die Gesamt-GKV hochgerechnet

Für die als e-Paper erscheinende Analyse „Hybrid-DRGs im Fokus – Ausgaben und Mengenentwicklungen sowie Qualitätsaspekte im zweiten Jahr der Umsetzung“ hat das WIdO die Abrechnungsdaten der über 27 Millionen AOK-Versicherten aus den Jahren 2022 bis 2025 und aus dem ersten Quartal 2026 ausgewertet. Die Daten sind standardisiert und auf die Gesamt-GKV hochgerechnet worden. Die Entwicklung der Fallzahlen und Ausgaben wird differenziert nach ambulanter und stationärer Leistungserbringung betrachtet.

Im vergangenen Jahr hat das WIdO das gesamte Ambulantisierungspotenzial in Deutschland in einer Analyse auf 60 Prozent der aktuell vollstationär versorgten Fälle geschätzt. Dies entspricht hochgerechnet rund acht Millionen GKV-Fällen. Die aktuellen Hybrid-DRG-Leistungen bilden bislang nur einen kleinen Teil dieses Potenzials ab.

Hybrid-DRGs sollten Ambulantisierung beschleunigen

Mit der Einführung der Hybrid-DRGs gemäß § 115f SGB V wollte der Gesetzgeber die im internationalen Vergleich nur langsam voranschreitende Ambulantisierung von traditionell im Krankenhaus erbrachten Leistungen fördern und Wirtschaftlichkeitsreserven heben. Dazu wurden im Jahr 2024 erstmals Leistungsbereiche festgelegt, für die Krankenhäuser und Vertragsärzte einheitliche sektorenunabhängige Fallpauschalen erhalten.

Dazu gehören zum Beispiel die Behandlung von Leistenbrüchen, die Entfernung von Harnleitersteinen oder die operative Versteifung von Zehengelenken. Mit den Erweiterungen des Katalogs in den Jahren 2025 und 2026 umfasst das Regelwerk mittlerweile 69 Hybrid-DRGs. Damit wurde der Anwendungsbereich deutlich erweitert. Der Katalog umfasst nun auch komplexere Leistungsbereiche, bei denen sowohl Mengeneffekte als auch qualitative Aspekte der Versorgung besonders relevant sind. (ja/BIERANN)