Aktualisierte S3-Leitlinie: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen

Die neu veröffentlichte S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ bietet aktualisierte Empfehlungen für den Umgang mit Aggression in der Psychiatrie.

Ziel der Leitlinie ist es, Maßnahmen, die gegen den Willen der Patientinnen und Patienten durchgeführt werden, so weitgehend wie möglich zu vermeiden. Nur wenn keine andere Möglichkeit besteht, die Sicherheit der Patientinnen und Patienten, des Personals in den Kliniken oder anderer Personen zu gewährleisten, dürfen Zwangsmaßnahmen angewendet werden. Denn der Umgang mit aggressivem Verhalten in der Psychiatrie bewegt sich in einem sensiblen Spannungsfeld: dem ärztlichen Auftrag zu heilen, dem Recht der Betroffenen auf Selbstbestimmung und normativen Vorgaben des Gesetzgebers.

„Zwangsmaßnahmen greifen immer tief in Grundrechte ein und werden von allen Beteiligten als sehr belastend empfunden“, erklärt PD Dr. Sophie Hirsch, Chefärztin für Psychiatrie und Psychotherapie am ZfP Südwürttemberg, die Koordinatorin der gerade aktualisierten Leitlinie. „Weil solche Maßnahmen in einem Machtgefälle stattfinden, braucht es hier besondere Sorgfalt und klare Regeln.“

Vor diesem Hintergrund wurde die S3-Leitlinie 2018 entwickelt und nun umfassend überarbeitet. Sie bündelt aktuelle wissenschaftliche Evidenz und klinische Erfahrung, um eine differenzierte Orientierung für den Umgang mit aggressivem Verhalten in psychiatrischen Einrichtungen zu geben. Während die Vorläuferversion auf die Psychiatrie in Deutschland beschränkt war, konnte in der aktualisierten Veröffentlichung auch die Situation in Österreich und der Schweiz integriert werden. Zudem wurde angesichts aktueller gesellschaftlicher Debatten ein Kapitel über die Möglichkeiten und Grenzen der Psychiatrie bei der Prävention von Gewalt in der Gesellschaft ergänzt.

Zwang nur als ultima ratio

Der Grundgedanke der Leitlinie: Freiheitsbeschränkende oder freiheitsentziehende Maßnahmen gegen den natürlichen Willen der Betroffenen dürfen nur dann zum Einsatz kommen, wenn alle weniger einschränkenden Maßnahmen ausgeschöpft wurden und eine akute Gefahr ein Eingreifen unerlässlich macht. Der Prävention von Aggression kommt daher ein hoher Stellenwert zu; alle Mitarbeitenden sollen im Rahmen von Aggressionsmanagement-Trainings systematisch in Deeskalationstechniken und im professionellen Umgang mit herausforderndem Verhalten geschult werden.

Um eventuelle Risiken für aggressives Verhalten besser einschätzen zu können, empfiehlt die Leitlinie den routinemäßigen Einsatz strukturierter Instrumente, etwa der Brøset Violence Checklist, insbesondere in der Akutpsychiatrie und in Notaufnahmen. Hirsch erläutert: „Solche Instrumente geben kurzfristig Hinweise darauf, wer in der aktuellen Krise ein Risiko für aggressives Verhalten zeigt und helfen dabei, Maßnahmen zur Aggressionsvermeidung gezielt anzubieten. Keinesfalls dürfen sie aber alleinige Grundlage für restriktive Maßnahmen sein.“

Ausgehend von neuer wissenschaftlicher Evidenz enthält die aktualisierte Leitlinie nun zudem Empfehlungen für strukturelle Maßnahmen, mit denen Einrichtungen die Häufigkeit und Intensität von Zwang reduzieren können. Dazu zählen unter anderem offene Behandlungskonzepte in den Kliniken, strukturierte Nachbesprechungen nach kritischen Ereignissen, ethische Fallberatungen sowie stationsbezogene Ansätze, die eine Vielzahl von Einzelmaßnahmen, von der Umgebungsgestaltung bis zur gewaltvermeidenden Kommunikation, bündeln.

Breiter Konsens

Die Leitlinie wurde in enger Zusammenarbeit von 33 Fachgesellschaften sowie Betroffenen- und Angehörigenorganisationen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz erarbeitet. Der Konsensprozess war als strukturierter Austausch zwischen Steuerungsgruppe, themenspezifischen Arbeitsgruppen und Mandatierten organisiert.

„Angesichts der sensiblen Thematik war es uns ein zentrales Anliegen, unterschiedliche Perspektiven konsequent einzubeziehen und transparent abzuwägen“, betont Psychiaterin Hirsch. „Nur so konnten wir Empfehlungen entwickeln, die sowohl wissenschaftlich fundiert als auch praktisch tragfähig sind.“

„Die Leitlinie zeigt, dass die Vermeidung von Zwang nicht durch Einzelmaßnahmen erreicht werden kann. Haltung, strukturelle Maßnahmen und konkrete Handlungsstrategien müssen ineinandergreifen“, führt Hirsch weiter aus. „Die Leitlinie bietet Einrichtungen dazu eine evidenz- und konsensbasierte Grundlage.“

Die S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ umfasst insgesamt 88 Empfehlungen. Sie behandeln die Entstehung von Aggression und Gewalt, die Diagnostik, ethische und rechtliche Grundlagen, präventive Möglichkeiten und detaillierte Handlungsempfehlungen für Kliniken. Etwa die Hälfte der Empfehlungen basiert auf wissenschaftlichen Studien; die andere Hälfte wurde im strukturierten Expertenkonsens erarbeitet. Die Leitlinie ist im Leitlinienregister der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlicht und ist bis 2031 gültig.