Arzneimitteltherapie für Kinder: Fortschritte, aber auch Lücken

Über Fortschritte und Handlungsbedarf in der Arznemitteltherapie von Kindern und Jugendlichen diskutierten Experten Mitte November auf einem von der Paul-Martini-Stiftung (PMS) und der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina initiierten Symposium in Berlin.

„Die Pädiatrie, die lange Zeit vor allem auf die Adaption von ursprünglich für Erwachsene entwickelten Therapien angewiesen war, wird zunehmend zu einem Impulsgeber auch für andere medizinische Gebiete. Das gilt beispielsweise für die Therapie seltener Erkrankungen, die oft angeboren sind”, erklärte Prof. Jörg Dötsch, Uniklinik Köln, beim Symposium „Arzneimitteltherapie bei Kindern und Jugendlichen“ in Berlin, das er zusammen mit Prof. Stefan Endres, Klinikum der Universität München, leitete.

An verschiedenen Stellen im Symposium wurde diskutiert, wie stark die EU-Verordnung für Kinderarzneimittel seit 2007 die Therapiemöglichkeiten in der Pädiatrie verbessert hat. Der Vorsitzende des Pädiatrieausschusses der europäischen Arzneimittelbehörde EMA, Dr. Dirk Mentzer vom Paul-Ehrlich-Institut in Langen, sah wichtige Fortschritte: Die Verordnung habe dafür gesorgt, dass die Entwicklung der Kinderarzneimittel zum integralen Bestandteil der Gesamtentwicklung von Arzneimitteln in den Firmen wurde. Ergebnisse aus den damit einhergehenden Kinder-Studien dienten nicht nur der Zulassung von mehr Kindermedikamenten, sondern würden auch helfen, Wissenslücken bei Therapiefragen zu schließen. Dass die Verordnung tatsächlich wirke, sehe man bei einem Vergleich der EU mit Kanada und Japan, wo es keine entsprechende Verordnung gibt. In diesen Ländern habe es im Zeitraum 2007 bis 2015 35 bzw. 77 Prozent weniger pädiatrische Zulassungen und -erweiterungen gegeben. In den nächsten Jahren sei mit einer weiteren Steigerung der jährlichen pädiatrischen Zulassungen in der EU zu rechnen.

Kritsch sah die EU-Verordnung hingegen Prof. Dr. Wolfgang Göpel, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck: Sie decke zwar ab, dass das Anwendungsgebiet neuer Erwachsenenmedikamente auf Minderjährige erweitert werde. Schon länger zugelassene Medikamente würden aber nur selten nachträglich noch für Kinder entwickelt (als sogenannte PUMA-Arzneimittel). Kinderärzte müssten daher noch für längere Zeit einen Teil der Medikamente (bei Früh- und Neugeborenen die Mehrzahl) off-label, also außerhalb ihres Zulassungsgebietes, anwenden. Für die Patientensicherheit dringlicher als nachträgliche Zulassungen wären aber Registerdaten zum Langzeit-Ergebnis der Off-Label-Anwendungen, vorzugsweise in Kombination mit genetischen Daten.

Neue Perspektiven

Als Beispiele für Fortschritte gelten synthetische Antisense-RNA-Moleküle, mit denen erste Erfolge speziell in der Pädiatrie erzielt wurden: in der Behandlung von Kindern mit Duchenne Muskeldystrophie und spinaler Muskelatrophie. Zwei solche Medikamente sind bislang in der EU zugelassen, in den USA noch ein drittes, wie berichtete Dr. Sebahattin Cirak, Uniklinik Köln, berichtete. Mit seiner Gruppe arbeitet er an weiteren solchen Therapeutika gegen Duchenne Muskeldystrophie und verschiedene kongenitale Muskeldystrophien.

Fortschritte bei Impfstoffen für Kinder präsentierte Prof. Dr. Markus Knuf, Helios Kliniken Wiesbaden. Er berichtete unter anderem von einem ungewöhnlichen Ansatz zum Schutz von Neugeborenen vor dem Atemwegsvirus RSV: Erprobt werde eine Impfung für werdende Mütter, die ihre als Impfreaktion gebildeten Antikörper dann an ihre Kinder weitergeben. Dieses Projekt eines US-amerikanischen Impfstoffherstellers habe inzwischen die letzte Erprobungsphase (Phase III) erreicht. Bisher ist gegen RSV nur eine passive Immuntherapie zugelassen.

Auch für Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie im Kindesalter haben sich die Perspektiven erheblich verbessert, wie Prof. Tobias Feuchtinger, München, berichtete. Dazu hätten zwei Medikamente beigetragen. Das eine enthält einen bispezifischen Antikörper, der im Körper Immunzellen direkt mit den Tumorzellen in Kontakt bringt und sie so zwingt, diese zu vernichten. Das andere enthält CAR-T-Zellen, also T-Zellen des Patienten, die außerhalb des Körpers mit einer Art Erkennungssensor für bestimmte Tumorzellen ausgerüstet wurden. Manchen Patienten könne die Therapie zu dauerhafter Leukämie-Freiheit verhelfen, so Feuchtinger. Die aktuellen Zulassungen dieser neuen Therapien stelle Meilensteine in der Therapieentwicklung dar.

Bestehende Lücken

Zugleich betonte Feuchtinger: Auch wenn die Kinderhämatologie in der Vergangenheit oft eine Vorreiterrolle in der Therapieentwicklung innehatte, seien aber immer noch eine Vielzahl an Medikamenten für Kinder nicht zugelassen, auch wenn diese den wissenschaftlichen „Goldstandard“ der Therapie darstellten.

Ähnlich argumentierte Prof. Matthias Fischer, Uniklinik Köln: Ein Großteil der onkologischen Arzneimittelentwicklung erfolge heute mit Blick auf die konkreten Mutationen, die Zellen in die Malignität treiben. Durch die umfassende Charakterisierung des Mutationsspektrums in pädiatrischen Tumoren konnten zahlreiche potenziell nutzbare Veränderungen identifiziert werden. Der Transfer zielgerichteter Medikamente in die pädiatrische Onkologie erfolge jedoch häufig sehr langsam oder gar nicht. Außerdem sei es bis heute nicht gelungen, effektive Medikamente gegen häufig vorkommende Mutationen in kindlichen Tumoren, wie Mutationen der Gene MYCN oder TERT, zu entwickeln.

Klinische Studien

Für die Entwicklung neuer Behandlungsmöglichkeiten für Kinder sind klinische Studien unerlässlich. Darauf ging Endres in seinem Eingangsstatement ein. „Es versteht sich von selbst, dass diese noch höheren Standards zu entsprechen haben als Erwachsenenstudien, und dass die Prüfärzte ihren minderjährigen Studienteilnehmern respektvoll begegnen müssen.“

Dazu zähle, dass sowohl die Eltern als auch der Minderjährige vor einer Einwilligung in jeweils geeigneter Form über die Studie informiert werden müssen (wofür auch kindgerechtes Informationsmaterial erstellt sein muss). Beide Eltern müssen einer Teilnahme zustimmen; und kann auch das Kind verstehen, was eine klinische Studie bedeutet, hat es ein Vetorecht. Ein Aussteigen aus einer Studie ist jederzeit möglich.

Eine große Hürde für die Realisierung klinischer Studien mit Patienten im Kindesalter besteht darin, dass die betreffenden Erkrankungen so selten auftreten. Dementsprechend sind große Netzwerke erforderlich, um die Studien zu koordinieren, die durchzuführenden Parameter zu standardisieren und vor allem die Studienprotokolle – soweit möglich – den Bedürfnissen von Kindern anzupassen, damit genügend Studienteilnehmer gefunden werden können.