AWMF-Arbeitskreis: Mindestmengen können Patientensicherheit verbessern

Die aktuelle Datenlage und die Auswirkung von Mindestmengen auf die Patientensicherheit diskutierte der Arbeitskreis „Ärzte und Juristen“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) e.V. bei seinem jüngsten Treffen.  

Es gibt statistische Daten, so die AWMF, die einen direkten Zusammenhang zwischen der Anzahl durchgeführter Operationen in einem Krankenhaus und der Qualität der Versorgung aufweisen: Wer mehr Erfahrung mit einem Eingriff hat, behandelt seine Patienten in aller Regel erfolgreicher. Trotzdem ist wissenschaftlich und auch juristisch schwer zu definieren, welche Mindestmenge bei welcher Therapie anzusetzen ist.

Mindestmengen könne man allerdings methodisch bedingt nicht ausschließlich wissenschaftlich festlegen, erklärte Prof. Thomas Mansky, Leiter des Fachgebietes Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen der Technischen Universität Berlin, beim Treffen des AWMF-Arbeitskreises. Vielmehr müsse man diese Mindestmengen über normative Vorgaben, die die wissenschaftlichen Berechnungen ergänzen, definieren – also ähnlich wie bei Geschwindigkeitsbegrenzungen, für die es, bezogen auf die konkrete Höhe, im Einzelfall auch keine wissenschaftliche Evidenz gebe. Gelten müssten diese Mindestmengen dann sowohl für den behandelnden Arzt als auch für alle Behandlungsteams. Denn entscheidend sei nicht nur die Erfahrung des Operateurs, sondern die des gesamten Behandlungsteams, das bei einem Eingriff Hand in Hand arbeiten und insbesondere bei auftretenden Komplikationen wissen müsse, was zu tun sei. 

Mehr Zentralisierung
Letztlich ließe sich das jedoch nur durch mehr Zentralisierung im Krankenhauswesen sicherstellen, meinte der Fachgebietsleiter. „Manche Kliniken führen heute komplexe Operationen durch, ohne dafür die notwendige Erfahrung und strukturellen Voraussetzungen mitzubringen“, kritisierte der Internist Mansky. Zudem zeige die Datenlage für einzelne Operationen, dass selbst dann, wenn Mindestmengen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vorgegeben seien, deren Durchsetzung unzureichend sei. Das könnte unter anderem auch an der juristischen Bewertung liegen. So habe das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 2011 eine Mindestmenge für die Operation von Knieprothesen unter anderem mit der Begründung abgewiesen, zwischen OP-Ergebnis und Mindestmenge gebe es keinen kausalen Zusammenhang, allein statistische Befunde reichten nicht aus, was das Bundessozialgericht ein Jahr später bestätigt habe. 

“Wahrscheinliche Zusammenhänge”
Doch schon wenn die Studienlage auf „wahrscheinliche Zusammenhänge“ von Qualität und Menge hinweise, seien Mindestmengen-Vorgaben sinnvoll, betonte der Stellvertretende Geschäftsführer und Leiter der Abteilung Recht beim G-BA, Dr. jur. Dominik Roters beim AWMF-Treffen. Bislang sei gesetzlich ein „besonderer Zusammenhang“ von Menge und Qualität gefordert gewesen, was juristisch problematisch gewesen sei. Am 26. März 2018 habe das Bundesministerium für Gesundheit jedoch eine Regelung genehmigt, die in Bezug auf ausgewählte Leistungsbereiche einen „wahrscheinlichen Zusammenhang“ zwischen Behandlungsmenge und Ergebnisqualität der Leistung für ausreichend erachte. „Wenn es darum geht, die Höhe einer Mindestmenge festzulegen, müsste eine „hinreichende Behandlungsroutine“ gewährleistet sein, um Risiken zu reduzieren und die Patientensicherheit zu erhöhen“, so der G-BA-Jurist. Jedenfalls sei die Höhe der Menge so festzulegen, dass zumindest eine sogenannte Gelegenheitsversorgung ausgeschlossen werde. Krankenhäuser, die diese Menge nicht vorweisen könnten, dürften einen Patienten dann auch nicht mehr behandeln.  

Mit der neuen Regelung, so hieß es, seien weitere Rechtsgrundlagen für Mindestmengen geschaffen – nun komme es auf die Umsetzung an. Im Krankenhausbereich gebe es derzeit Widersprüche zwischen den bundesgesetzlichen Vorgaben für die Qualitätssicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung und der Planungshoheit der Länder. Daraus ergäben sich zum Teil Probleme bei der Umsetzung der Mindestmengenbestimmungen.

Tiefsitzende Vorbehalte
Hinzu kämen, so Prof. Friedhelm Hase, Gesundheits- und Medizinrechtswissenschaftler an der Universität Bremen, tiefsitzende Vorbehalte gegenüber einem primär auf statistisches Wissen gestützten Qualitätsmanagement. Sie ergäben sich aus einem überkommenen juristischen Denken, zumal aus den darin verankerten Kausalitätskonzepten. Ein angemessenes Verständnis der Mindestmengen werde heute aber auch durch ein Grundrechtsverständnis blockiert, für das in jeder sozialversicherungsrechtlichen Regelung schon dann ein Eingriff in die Berufsfreiheit der Leistungserbringer zu sehen sei, wenn sie zum Ausschluss von einer durch die GKV getragenen Krankenbehandlung führen könne. Hase betonte jedoch, dass „Vertragsärzte und Krankenhäuser durch die Zulassung als Leistungserbringer in das krankenversicherungsrechtliche Versorgungssystem eingebunden und dabei an Entscheidungen über die Leistungsansprüche der Versicherten beteiligt“ seien. Sie seien damit auch an die rechtlichen Vorgaben dieses Systems gebunden: Die wichtigste Regel für das Leistungsgeschehen in der GKV laute, dass im Interesse der versicherten Patienten die Versorgungssicherheit – im Einklang mit den gegebenen versorgungswissenschaftlichen Erkenntnissen – bestmöglich zu gewährleisten sei.

Warnung vor Mengenausweitung
Allerdings müsse man aufpassen, so die Experten, dass die Mindestmengen nicht dazu führten, dass sich die Zahl der Eingriffe erhöhe – nur mit dem Ziel, die ausreichende Menge zu erzielen. Mindestmengen für komplexe Therapien sollten ein Instrument sein, um Kompetenzen vermehrt in spezialisierten Zentren zu bündeln. Insbesondere bei geplanten, aufwändigen Prozeduren sollte die stationäre Behandlung in einem Zentrum erfolgen, auch wenn der Patient dafür einen längeren Anfahrtsweg auf sich nehmen müsse. Im Interesse der Patientensicherheit und des besten Ergebnisses könne die wohnortnahe Behandlung – wie von der Politik so oft angeführt – nicht alleiniger Maßstab für eine optimale Patientenversorgung sein.

Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) 

 

 

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