Chronische Schmerzen: Wie die Opioidreduktion gelingen kann

Bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen sollten Opioide nur als zeitlich begrenzter Therapieversuch mit regelmäßiger Nutzen-Risiko-Kontrolle eingesetzt werden. Wie das Ausschleichen von Opioiden erfolgreich gelingen kann, zeigt eine randomisierte US-Studie.

Die multizentrische Studie legt nahe, dass viele Menschen mit dem richtigen Ansatz ihre Opioiddosis langfristig reduzieren können, ohne dass ihre Schmerzen zunehmen. Der Schlüssel liegt demnach in einer schrittweisen und vom Patienten selbst kontrollierten Reduzierung der Opioiddosis. Die neue Studie ist außerdem die erste, ein patientenzentriertes Programm zum Ausschleichen von Opioiden mit und ohne verhaltensunterstützende Therapien vergleicht.

„Ein Großteil der Angst vor dem Ausschleichen von Opioiden dreht sich um den Verlust der Kontrolle“, sagt Dr. Beth Darnall, Professorin für Anästhesiologie, perioperative Medizin und Schmerzmedizin an der Stanford Medicine. Darnall ist leitende Autorin der in der Fachzeitschrift „Annals of Internal Medicine“ veröffentlichten Studie. „Wir haben eine patientenzentrierte Methodik getestet, bei der wir uns wirklich auf den einzelnen Patienten konzentriert und Methoden entwickelt haben, um sicherzustellen, dass er während des gesamten Prozesses maximale Kontrolle hatte.“

Patientenzentriertes Ausschleichen mit individueller Dosisanpassung

An der Studie nahmen mehr als 500 erwachsene Patienten teil, die seit mindestens sechs Monaten unter Schmerzen litten und seit mindestens drei Monaten verschreibungspflichtige Opioide einnahmen. Im Durchschnitt hatten die Teilnehmer 12,4 Jahre lang Opioide eingenommen. Die Patientenrekrutierung erfolgte an 11 Einrichtungen der Primärversorgung und Schmerzkliniken in 5 US-Bundesstaaten. Die Patienten erarbeiteten gemeinsam mit ihren behandelnden Ärzten einen individuellen Plan zum Ausschleichen der Opioide mit dem Ziel, innerhalb von zwölf Monaten die niedrigste für sie erträgliche Opioid-Dosis zu erreichen. Die Dosen wurden um nicht mehr als zehn Prozent pro Monat reduziert, und die Patienten konnten das Tempo ihrer Dosisreduktion selbst bestimmen und diese in Absprache mit ihrem behandelnden Arzt unterbrechen.

Ein Gespräch mit dem Behandler erfolgte alle drei bis vier Wochen, entweder persönlich oder online. Ein wesentlicher Bestandteil des patientenzentrierten Ansatzes war die elektronische Plattform namens CHOIR. Sie automatisiert wöchentliche und monatliche Verlaufserfassungen und reagiert mit Empfehlungen und einfühlsamen Nachrichten. „Wenn sie über starke Belastungen oder schwerwiegende Symptome berichteten, wurde dies an die Klinik weitergeleitet, damit der Arzt davon erfuhr und schnell mit dem Patienten kommunizieren konnte“, erklärt Darnall. Die Plattform umfasste außerdem einen Rechner zur Dosisreduktion, der den individuellen Behandlungsplan auf der Grundlage der im Laufe des Jahres getroffenen Entscheidungen zum Ausschleichen der Opioide neu anpasste.

Nach zwölf Monaten erzielte etwa die Hälfte der Patienten ein erfolgreiches Ergebnis, definiert als eine Reduktion der Opioiddosis um mindestens 50 Prozent ohne Zunahme der Schmerzen oder als unveränderte Opioiddosis bei einer klinisch relevanten Schmerzreduktion. „Für die Patienten sind die Daten meiner Meinung nach beruhigend: Wenn Opioide auf die richtige Weise, also mit einem patientenzentrierten Ansatz, ausgeschlichen werden, können die Betroffenen ihre Opioiddosis deutlich reduzieren, ohne langfristig unter verstärkten Schmerzen zu leiden“, hebt Darnall hervor. Das Ausschleichprogramm sei jedoch nicht für Menschen gedacht, die von Opioiden abhängig seien, fügt sie hinzu. Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Opioidgebrauchsstörung wurden von der Studie ausgeschlossen.

Verhaltenstherapie erhöhte Erfolgsquote nicht, aber reduzierte Entzugserscheinungen

Ein weiterer Aspekt, der im Fokus der Studie stand: Können verhaltenstherapeutische Maßnahmen die Wirkung des patientenzentrierten Ausschleichplans zusätzlich positiv unterstützen? Um dies zu testen, wurde die Patientenkohorte randomisiert in drei Gruppen eingeteilt: Ein Drittel der Teilnehmer nahm an einer 8-wöchigen kognitiven Verhaltenstherapie teil. Der Schwerpunkt der wöchentlichen Sitzungen lag auf psychologischen Fähigkeiten zum Verständnis und zur Linderung von Schmerzen. Ein weiteres Drittel nahm an 6 Sitzungen eines wöchentlichen Selbstmanagementprogramms für chronische Schmerzen teil. Das Programm wurde von Gleichaltrigen geleitet und umfasste die Aufklärung über Schmerzbewältigung, Ernährung und die Kommunikation mit medizinischen Fachkräften. Das letzte Drittel der Patienten erhielt lediglich den patientenzentrierten Ausschleichplan.

Interessanterweise stellten die Forscher fest, dass die Hinzunahme unterstützender Therapien die Erfolgsquote der Opioidreduktion nicht steigerte. „Als wir diese Studie ursprünglich konzipierten, dachten wir, dass die Patienten durch die Anwendung dieser beiden verhaltensbezogenen Interventionen ihre Dosen vielleicht stärker reduzieren und weniger Schmerzen haben würden – doch das konnten wir nicht feststellen“, erläutert Darnall. Tatsächlich wiesen die Gruppen mit unterstützenden Therapien sogar leicht niedrigere Erfolgsquoten bei der Dosisreduktion auf: Die Erfolgsquote betrug 48,6 Prozent in der Gruppe mit kognitiver Verhaltenstherapie und 44,5 Prozent beim Selbstmanagementprogramm, verglichen mit 50,9 Prozent in der Gruppe, die ausschließlich den patientenzentrierten Ausschleichplan verfolgte.

Allerdings war die Teilnahme an den unterstützenden Therapien relativ gering: Nur etwa 60 Prozent der Probanden nahmen an einer der ihnen zugewiesenen Sitzungen teil. Das habe möglicherweise an dem ohnehin schon sehr zeitaufwendigen Ausschleichprogramm gelegen, spekulieren die Autoren.

Bei der Auswertung der Ergebnisse stellte das Team jedoch fest, dass Patienten in den Gruppen mit unterstützenden Therapien weniger Opioid-Entzugserscheinungen hatten. Insbesondere diejenigen, die der kognitiven Verhaltenstherapie bei chronischen Schmerzen zugewiesen waren, berichteten von etwa halb so vielen Entzugserscheinungen wie die Teilnehmer der Gruppe, die ausschließlich das Ausschleichprogramm durchlief.

Motivation der Patienten als wichtiger Erfolgsfaktor

Darüber hinaus zeigte sich, dass die von den Patienten selbst eingeschätzte „Bereitschaft“ zur Opioidreduktion zu Beginn der Studie ein guter Prädiktor für den Erfolg des Ausschliechens war. Nach Ansicht der Studienautoren wird damit unterstrichen, wie wichtig es ist, die Ängste der Patienten zu zerstreuen und ihnen ein Gefühl der Kontrolle zu vermitteln.

Die Forscher hoffen, dass das von ihnen entwickelte elektronische Hilfsmittel mehr Ärzten dabei helfen kann, ein patientenzentriertes Ausschleichen von Opioiden umzusetzen. Dafür stellen sie sowohl den Rechner zur Opioid-Dosisreduktion als auch die CHOIR-Informatikplattform der Öffentlichkeit kostenlos zur Verfügung. Dennoch müssten die Gesundheitssysteme ausreichende Ressourcen bereitstellen, um diese Werkzeuge in bestehende Versorgungsstrukturen einzubinden, betont Darnall.

(ah/BIERMANN)

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