Cochrane-Review: PSA-Screening senkt wahrscheinlich die Sterblichkeit durch Prostatakrebs

Ob Bluttests auf das Prostata-spezifische Antigen (PSA) zur Früherkennung von Prostatakrebs mehr Nutzen als Schaden bringen, wird auch in Deutschland seit Jahren kontrovers diskutiert. Ein aktualisierter Cochrane-Review zeigt: Das PSA-Screening senkt innerhalb der untersuchten Zeitspanne von 23 Jahren wahrscheinlich das Risiko, an Prostatakrebs zu sterben.

Bei der Diskussion geht es insbesondere um das Risiko von Überdiagnosen und den daraus folgenden unnötigen Untersuchungen und Behandlungen, die die Patienten gesundheitlich erheblich belasten können.

Die Autorinnen und Autoren des Reviews – ein internationales Team um den Erstautor Dr. Juan Franco vom Universitätsklinikum Düsseldorf – haben insgesamt sechs randomisiert-kontrollierte Studien mit fast 800.000 Teilnehmern in ihre Übersichtsarbeit eingeschlossen. Die Studien wurden in Nordamerika und Europa durchgeführt. Fünf der Studien wurden mit Blick auf die Prostata-bedingte Sterblichkeit ausgewertet (721.607 Teilnehmer, Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: niedrig).

Dabei zeigte sich, dass das PSA-Screening die Prostata-bedingte Sterblichkeit möglicherweise leicht verringert: Bei einem angenommenen Grundrisiko von 16 Todesfällen pro 1000 Teilnehmern ohne PSA-Test würde die Sterblichkeit mit PSA-Test auf 15 Todesfälle pro 1000 Teilnehmern sinken.

Deutlichere Effekte bei längerer Nachbeobachtung

Die große europäische ERSPC-Studie mit PSA-Tests alle zwei bis vier Jahre hat die längste Nachbeobachtungszeit aller im Review ausgewerteten Untersuchungen – nämlich 23 Jahre. Betrachtet man diesen späten Zeitpunkt anhand dieser einen Studie, zeigt sich ein etwas deutlicherer Effekt: Hier senkt das PSA-Screening die Prostatakrebs-bedingte Sterblichkeit wahrscheinlich um etwa zwei Todesfälle pro 1000 Männer (162.236 Teilnehmer, Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: moderat). Anders ausgedrückt: Etwa 500 Männer müssten zum Screening eingeladen werden, um einen Todesfall durch Prostatakrebs zu verhindern.

„Mit den inzwischen verfügbaren neuen Daten können wir nun mit moderater Sicherheit sagen, dass das PSA-Screening Todesfälle durch Prostatakrebs bei Männern mit ausreichender Lebenserwartung verringert“, sagt Dr. Philipp Dahm von der University of Minnesota (USA), Seniorautor des aktualisierten Reviews. „Für gut informierte Patienten mit ausreichender Lebenserwartung könnte es daher sinnvoll sein, mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt über ein PSA-Screening zu sprechen.“

Möglicherweise sinkt auch die Gesamtsterblichkeit durch das Screening leicht über den Zeitraum von 15 bis 23 Jahren. Allerdings ist dieses Teil-Ergebnis des Reviews mit einer relativ großen Unsicherheit behaftet (4 Studien mit 675.121 Teilnehmern, Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: niedrig). So merken die Autor:innen auf Basis ihrer statistischen Berechnungen und angesichts von Verzerrungsrisiken in den zugrundeliegenden Daten an, dass das PSA-Screening möglicherweise auch keinen Effekt auf die Gesamtsterblichkeit haben könnte.

Keine ausreichenden Daten zu möglichen Überdiagnosen

In der ERSPC-Studie führte das PSA-Screening nach 23 Jahren zu etwa 30 Prozent mehr Prostatakrebsdiagnosen (+36 Diagnosen pro 1000 gescreente Männer) – und zwar vor allem zu mehr Diagnosen in frühen Stadien (+34 Diagnosen lokalisierter Tumore pro 1000 gescreente Männer). Die Autor:innen betonen in diesem Zusammenhang, dass Screeningtests auch langsam wachsende Tumoren entdecken können, die möglicherweise nie Beschwerden verursacht hätten oder jahrelang keine Metastasen bilden. Die Diagnose eines solchen Tumors kann aber dennoch psychisch belasten und zu weiteren Untersuchungen führen, um die Diagnose abzuklären. Biopsien und unnötige Behandlungen oder gar Operationen können für die betroffenen Männer teils schwere Folgen haben, beispielsweise Erektionsstörungen und Harninkontinenz.

Solche möglichen Überdiagnosen bzw. Folgen durch PSA-Tests seien in den Studien, die für den Review ausgewertet wurden, allerdings nicht ausreichend untersucht worden, so die Cochrane-Autor:innen. Das Ergebnis des Reviews sei daher keine generelle Empfehlung für ein flächendeckendes Screening, betont Erstautor Dr. Juan Franco vom Universitätsklinikum Düsseldorf: „Die Entscheidung für oder gegen ein Screening sollten der betroffene Mann und sein Arzt oder seine Ärztin immer gemeinsam treffen – mit einem guten Verständnis der möglichen Vorteile, aber auch der Risiken von Überdiagnosen und unnötigen Behandlungen.“

Kombinierte Screeningstrategien noch in der Erprobung

Der aktualisierte Review enthält auch die ProScreen-Studie mit gut 60.000 Teilnehmern aus Finnland. In dieser Studie ist der PSA-Test Teil einer umfassenderen Screeningstrategie: Das Blut der Teilnehmer wurde nicht nur auf PSA untersucht, sondern bei erhöhten Werten auch auf Kallikreine, eine Gruppe von Enzymen. Bei auffälligem Kallikrein-Panel wurden vor einer etwaigen Biopsie zunächst MRT-Aufnahmen angefertigt. Die umfassendere Blutuntersuchung soll helfen, besser zwischen harmlosen PSA-Erhöhungen und einem möglicherweise klinisch relevanten Prostatakrebs zu unterscheiden. Die MRT-Bildgebung soll unnötige Biopsien vermeiden und langsam wachsende Tumoren besser erkennen, die möglicherweise keine aggressive Behandlung benötigen.

Aufgrund der bislang kurzen Laufzeit der ProScreen-Studie lag der für den aktuellen Review ausgewertete Nachbeobachtungszeitraum jedoch im Median bei nur 3,2 Jahren. „Um etwaige Effekte auf die Sterblichkeit überhaupt erkennen zu können, ist diese Zeitspanne deutlich zu kurz“, erläutert der wissenschaftliche Vorstand der Cochrane Deutschland Stiftung Prof. Jörg Meerpohl. Er ist Inhaber des Lehrstuhls für Evidenz in der Medizin am Universitätsklinikum Freiburg und war an der Erstellung des nun aktualisierten Reviews nicht beteiligt.

„Die ersten Daten aus diesen gut drei Jahren Nachbeobachtung deuten darauf hin: Ein Kombinationsscreening aus PSA-Test, Kallikrein-Panel und MRT macht wahrscheinlich bei der Zahl der Prostatakrebsdiagnosen nur einen kleinen Unterschied im Vergleich zu keinem Screening. Ob das kombinierte Screening Todesfälle verhindert oder unnötige Biopsien und Überdiagnosen verringert, wurde bislang nicht berichtet. Dafür braucht es eine längere Nachbeobachtung bzw. weitere Studien.“

G-BA prüft Nutzen-Risiko-Verhältnis in Deutschland

Der PSA-Test ist derzeit nicht im deutschen Krebsfrüherkennungsprogramm der gesetzlichen Krankenkassen vorgesehen. Er ist auf Wunsch aber als IGeL-Leistung für Selbstzahler möglich.
Gegenwärtig untersuchen die zuständigen Stellen hierzulande, ob sich ein besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis erreichen lässt, wenn man den PSA-Test in eine mehrstufige Screeningstrategie einbettet: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kürzlich mit der Prüfung beauftragt, ob ein risikoadaptiertes, kombiniertes PSA- und MRT-Screening die Prostatakrebs-Früherkennung verbessern kann. Der Abschlussbericht dieser Prüfung soll Ende 2026 vorliegen.