Editorial: Mit modernster Medizin gegen die Wirren im Gesundheitssystem gewappnet

Dr. Detlef Holland vom Augenzentrum One – Kiel informiert an dieser Stelle regelmäßig über interessante Themen und neue Erkenntnisse aus dem Bereich der Ophthalmochirurgie. Neben aktuellen Entwicklungen in der Gesundheitspolitik beschäftigt er sich mit der chirurgischen Versorgung mit Kunstlinsen bei fehlendem Kapselapparat.

Ich hoffe sehr, dass Sie den Sommer genießen und sich nicht durch die aktuellen Entwicklungen im Gesundheitssystem die Laune verderben lassen. Die Politik spricht ja zurzeit von einer großen Reform, welche durch das neue Beitragsstabilisierungsgesetz die Kostenexplosion in den Griff bekommt. Betrachten wir einmal in Ruhe die vorliegende Situation. Der Begriff Reform kommt vom lateinischen „re“ („zurück“) und „formare“ („bilden, gestallten“). Es bezeichnet eine planvolle Umgestaltung einer bestehenden Situation in Wirtschaft, Politik oder auch in Ideologien und Religionsfragen und gesellschaftlichen Fragen.

Quadratur des Kreises

Das vorliegende Gesetz ist folglich weit von einer planvollen Reformierung entfernt. Es werden grundsätzlich einfach nur der Rotstrich an die ambulante Versorgung gelegt und bis ins Jahr 2030 mindestens 17 Milliarden Euro eingespart. Zwischen den Zeilen geben die Gesundheitspolitiker gleichzeitig zu verstehen, dass die Ärzte dennoch die Versicherten weiter vollumfänglich versorgen. Ein noch größerer Anteil der erbrachten Leistungen würde also außerhalb des Budgets erfolgen. Kann das funktionieren beziehungsweise machen die Ärzte dies bei dem steigenden Kostendruck durch Inflation, steigende Energie- und Lohnkosten mit?

Die Grundstimmung in der Ärzteschaft um mich herum ergibt ein anderes Bild. Es zeichnet sich wohl ab, dass die Sprechstundenzeiten für gesetzlich versicherte Patienten in vielen Fachdisziplinen reduziert werden. Der Termindruck wird steigen und die Versorgung mit Sicherheit nicht verbessert. Liest man auf der Homepage des Gesundheitsministeriums, dann hört sich das natürlich ganz anders an: „Mit der Begrenzung der Ausgabendynamik in allen Bereichen des Gesundheitswesens werden Versicherte von steigenden Zusatzbeiträgen entlastet und wird eine hochwertige Versorgung für die kommenden Jahre sichergestellt.“ Ich finde es doch wirklich erstaunlich, wie dem Gesundheitsministerium diese Quadratur des Kreises gelingen soll!?

Adaptionen vornehmen, auf dem neuesten Stand bleiben

Wichtig ist es in diesen Zeiten sicherlich, einen ruhigen Kopf zu bewahren und sich auf kreative Lösungen zu fokussieren. Wir lieben unseren Beruf und sollten uns die positive Attitude nicht verderben lassen. Der medizinische und wirtschaftliche Erfolg unserer Praxen ist eindeutig nur durch eine hochwertige medizinische Versorgung zu erreichen, die ähnlich wie bei den Zahnärzten in vielen Bereichen nicht durch das gesetzliche Kassensystem abgebildet ist. Dabei wird es in Zukunft immer wichtiger werden, unsere Patienten mitzunehmen und bestens zu informieren. Eine vollumfängliche Transparenz über den Nutzen und die Kosten medizinischer Leistungen wird sehr eng mit der Patientenzufriedenheit korreliert sein.

Diesbezüglich stehen wir in der nächsten Zeit vor großen Veränderungen für unsere Patienten aber auch für unsere Teams, die oftmals der entscheidende Faktor für eine erfolgreiche Patientenkommunikation sind. Auch für uns Ärzte heißt es, immer die notwendigen Adaptationen vorzunehmen, State of the Art Medizin durchzuführen und immer optimal fortgebildet zu sein. Sowohl medizinisch als auch kaufmännisch. In diesem Sinne möchte ich nun noch einmal auf aktuelle Trends in der Ophthalmochirurgie hinweisen.

Chirurgische Patientenversorgung mit Kunstlinsen bei fehlendem Kapselapparat

Im Bereich der chirurgischen Versorgung mit Kunstlinsen bei fehlendem Kapselapparat hat sich in den vergangenen Jahren sehr viel getan. Nachdem lange Zeit die kammerwinkelgestütze Vorderkammerlinse zur Verfügung stand, welche langfristig häufig mit einem Endothelzellverlust verbunden war, sehen wir heute zahlreiche unterschiedliche Möglichkeiten zur Versorgung mit sklerafixierten Kunstlinsen, welche häufig eine mit kapselsackfixierten IOL vergleichbar funktionelle und refraktive Lösung bieten. Zunächst aber ein kurzer Exkurs auf die typischen Ursachen.

Der häufigste Grund ist nach wie vor die intraoperative Kapselruptur mit einer Inzidenz von circa 1/100, sekundäre Linsendislokationen wie zum Beispiel durch Pseudoexfoliationssyndrom (1/4000), kongenitale Schwächung des Zolula-Apparates (1/5000) bei beispielsweise Marfan-Syndrom oder offene Bulbusverletzungen mit einer Inzidenz von etwa 4/100.000.

Es bleibt immer noch eine herausfordernde Situation, wenn kein Kapselapparat zur Verfügung steht – bei ausreichender Planung und Erfahrung besteht aber kein Grund mehr zur Panik. Drei unterschiedliche Formen werden dabei unterschieden. Die kammerwinkelgestützten Vorderkammerlinsen, irisfixierte Linsen (welche sowohl in der Vorderkammer als auch retropupillar fixiert werden können) und die sklerafixierten, retropuillaren Kunstlinsen. Die letzteren haben sich in der Vergangenheit sicherlich am weitesten verbreitet, weswegen ich hier den Blick etwas tiefer drauf richten möchte.

Neuartige IOL mit großem Optikdurchmesser, drei Haptiken und Befestigungsösen

Wir unterscheiden die nahtfixierten und die nahtlosen Kunstlinsen. Bei den nahtfixierten Linsen wird häufig eine dreistückige Kunstlinse über die beiden Bügel an der Sklera fixiert. Aktuell erschien gerade eine Arbeit über eine neuartige IOL mit großem Optikdurchmesser von 8 mm und drei Haptiken (xPIB, EYEDEAL Lens) und Befestigungsösen. Diese Linse wurde für die aktuelle Publikation im Tiermodell untersucht.

Neuartig ist an der Linse nicht nur das Design, sondern auch das Material. Es handelt sich um ein hydrophobes, gecrosslinktes Polyisobutylen, welches unter anderem wenig Glistening aufweisen soll. Im Tierversuch am Postmortem-Schweineauge zeigte die Kunstlinse in der sklerafixierten Gruppe bezüglich Zentrierung und Tilt vergleichbare Ergebnisse zur Kontrollgruppe, in der die IOL intrakapsulär implantiert wurde. Die neuartige Kunstlinse hat somit aufgrund des neuartigen Designs aufgrund der speziellen Haptiken und der Optikgröße das Potenzial, eine sehr gute Option für die nahtfixierte Sklerafixation darzustellen.

Aktuelle Fünf-Jahres-Ergebnisse zur Carlevale-Kunstlinse

Bezüglich der bekannten nicht nahtfixierten Kunstlinse, welche speziell für die Sklerafixation entwickelt wurde – die Carlevale-Kunstlinse – erschien kürzlich eine spannende Arbeit mit Fünf-Jahres-Ergebnissen. Dabei wurden 28 Augen retrospektiv nachuntersucht. Es zeigten sich gute refraktive und visuelle Ergebnisse. Der Tilt war mit 2,7 Grad sehr gering. Im frühen postoperativen Verlauf war ein Hornhautödem die häufigste Komplikation, und als langfristige Veränderung zeigte sich bei zwei Augen eine Ausdünnung der Hornhaut.

Als relevante Nebenerscheinung war die Implantation dieser Linse mit einem relativ hohen Endothelzellverlust von 16 Prozent verbunden. Dies ist vermutlich auf das erhöhte OP-Trauma und nicht durch die Kunstlinse an sich zu erklären. Insgesamt ist diese neuartige Linse als sehr gute Option zur Sklerafixtion zu nennen, welche aber sicherlich eine gewisse Lernkurve mit sich bringt.

Neue funktionelle Ergebnisse bei Anwendung der Yamane-Technik

Abschließend möchte ich noch auf die sicher am weitesten verbreitete nahtlose Sklerafixation – die Yamane-Technik – eingehen. Diese existiert heute in zahlreichen Modifikationen und führt zu sehr guten klinischen Ergebnissen. Das Grundprinzip dabei ist, dass PMMA-Bügel intraokulär mithilfe von Kanülen durch die Sklera hindurch im Bereich der Pars plana nach außen geführt werden. Die Enden der Bügel werden dann mithilfe eines Kauther durch Verödung verdickt. Somit können die Bügel nicht mehr in das Augeninnere verrutschen und gewährleisten eine gute und langfristige Zentrierung.  Gerade erschien in „BMC Ophthalmology“ eine wichtige Arbeit über die funktionellen Ergebnisse der Yamane-Technik.

Ich empfehle dem Interessierten Leser gerne noch abschließend eine Übersichtsarbeit, welche frei einsehbar ist und auch noch über Spezialität wie den Einsatz von Goretex und Fibrinkleber zur Sklerafixation Auskunft gibt.

Mit sommerlichen Grüßen möchte ich mich von Ihnen verabschieden. Immer positiv denken und immer am Ball bleiben. Mit moderner Medizin und zukunftsorientierten Praxen werden wir auch in schwierigen Zeiten mit unserer Arbeit zum Wohle unserer Patienten erfolgreich bleiben.

Ihr Detlef Holland