Erweiterte Lymphknotendissektion weglassen, wenn PSMA-PET/CT-Scan negativ für Prostatakrebsmetastasen?

Ein PSMA-PET/CT-Scan, der präoperativ keine Lymphknotenmetastasen zeigt, könnte ein Grund sein, dem Patienten die erweiterte Lymphknotendissektion (ePLND) bei der Prostatektomie zu ersparen. Warum dies nur bei einem Teil der Patienten eine gute Idee sein könnte, zeigt eine Studie aus den Niederlanden, die beim virtuellen 12. Europäischen Multidisziplinären Kongress zu urologischen Krebsarten (EMUC20) vorgestellt wurde.

Derzeit ist ePLND der Goldstandard für die Einstufung des Lymphknotenstatus bei Prostatakrebs. Die Leitlinien der European Association of Urology (EAU) empfehlen die Durchführung einer ePLND, wenn das Risiko für Knotenmetastasen (unter Verwendung präoperativer Nomogramme) fünf Prozent übersteigt, während die niederländischen nationalen Leitlinien eine ePLND empfehlen, wenn dieser Prozentsatz zehn Prozent überschreitet. Eine präoperativ durchgeführte Positronenemissionstomographie/Computertomographie mit dem Prostata-spezifischen Membranantigen als Zielstruktur (PSMA-PET/CT), die keine Hinweise auf Lymphknotenmetastasen zeigt, könnte die Wahrscheinlichkeit histopathologischer Lymphknotenmetastasen nach ePLND verringern. Die Studienautoren haben deshalb evaluiert, ob sich eine Untergruppe von Patienten identifiziert lässt, bei denen auf der Basis präoperativer Prognosevariablen und eines für Metastasen negativen PSMA-PET/CT-Scans sicher auf eine ePLND verzichten werden könnte.

Insgesamt 435 Patienten, bei denen vor der roboterunterstützten radikalen Prostatektomie (RARP) und der ePLND eine präoperative PSMA-PET/CT durchgeführt wurde, wurden retrospektiv analysiert. Präoperative Variablen (z. B. klinisches Tumorstadium, Serum-PSA, Biopsie-ISUP-Gruppe) wurden ebenso bewertet wie pathologische Parameter (z. B. histopathologischer Lymphknotenstatus [pN0/pN1]). Die diagnostische Genauigkeit der PSMA-PET/CT im primären Staging wurde für verschiedene prognostische Untergruppen bewertet. Besondere Aufmerksamkeit wurde auf diejenigen gerichtet, deren PSMA-PET/CT vor RARP und ePLND negativ für Metastasen war.

Insgesamt 56 von 435 PSMA-PET/CT-Scans (12,9%) deuteten auf Metastasen der Beckenlymphknoten hin, während bei histopathologischer Bewertung 94 von 435 Patienten (21,6%) mindestens eine Metastasierung der Beckenlymphknoten (pN1) aufwiesen. Die Gesamtsensitivität, Spezifität, der positive Vorhersagewert und der negative Vorhersagewert (NPV) betrugen 38,3, 94,1, 64,3 beziehungsweise 84,7 Prozent. Der NPV der PSMA-PET/CT bei Patienten mit Prostatakrebs mit mittlerem Risiko (intermediate risk, IR) betrug 91,6 Prozent, verglichen mit 81,9 Prozent bei Patienten mit hohem Risiko (HR). Der NPV für Biopsien mit ISUP 1-2, ISUP 3 und ISUP 4-5 betrug 85,1, 87,9 beziehungsweise 82,9 Prozent. Bei Kombination dieser Variablen betrug der NPV der PSMA-PET/CT bei Patienten, die eine Biopsie mit ISUP 3 und IR-Prostatakrebs hatten, 94,1% (95%-Konfidenzintervall 90-100%).

Negativer PSMA-PET/CT-Scan allein onkologisch zu unsicher

Der Verzicht auf eine ePLND ist also nicht bei allen Patienten mit einem präoperativen PSMA-PET/CT-Scan, der keine Metastasen anzeigt, onkologisch unbedenklich. Eine große Untergruppe von Patienten hat eine Wahrscheinlichkeit von mehr als zehn Prozent, positiv auf Krebslymphknotenmetastasen zu sein. Die Autoren sehen Patienten, die eine Biopsie mit ISUP 3 und IR-Prostatakrebs haben, als potenzielle Kandidaten, um die ePLND wegzulassen, da deren Risiko für histopathologische Metastasen nur 5,9 Prozent beträgt.

(ms)

Studie:

Meijer D, De Barros H, Bodar YJL et al. Determining the predictive value of a pre-operative negative PSMA PET/CT in candidates for radical prostatectomy and extended pelvic lymph node dissection. EMUC20, Abstract session 1 – Oral presentation of the 6 best abstracts