Herbst der Reformen? Die Netzhautmedizin ist schon weiter

Prof. Uwe Pleyer von der Augenklinik der Charité – Universitätsmedizin Berlin berichtet an dieser Stelle regelmäßig über aktuelle ophthalmologische Themen. Die optische Kohärenztomographie (OCT) für zu Hause als ein Schritt nach vorn in der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit neovaskulärer altersabhängiger Makuladegeneration ist dieses Mal sein Thema.

Im Kontext des vielbeschworenen „Herbstes der Reformen“, in dem unter anderem gesundheitspolitische Debatten über Versorgungsstrukturen, Digitalisierung und Prävention an Intensität gewinnen (siehe Editorial von Detlef Holland, hier im August) erlaube ich mir auf die anstehende Keynote Lecture von Anat Loewenstein (Tel Aviv, Israel) anlässlich des bevorstehenden Kongresses der DOG – Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft 2026 hinzuweisen. Während viele Reform-Initiativen noch im politischen Raum verhandelt werden und ihre konkrete Umsetzung ungewiss bleibt, verspricht Loewenstein echten Fortschritt mit Hinweis auf die Home‑OCT‑Technologie, die auf ernsthaften, evidenzbasierten Fortschritt abzielt.

Loewenstein adressiert damit zentrale Herausforderungen, die wir seit Jahren in der Betreuung unserer Patienten erkannt haben: die mangelnde Kontinuität der Betreuung bei bedrohlichen Makula-Veränderungen, die Überlastung der Facharztpraxen und Kliniken, die ungleiche Versorgung in ländlichen Regionen und die Notwendigkeit, unsere Patienten stärker in die eigene Gesundheitsverantwortung einzubinden. Gerade in einem Reformherbst, in dem viele Konzepte noch abstrakt bleiben, zeigt das Home‑OCT, wie konkrete Verbesserungen aussehen können – präzise, patientennah, digital und unmittelbar wirksam.

Trotz großer therapeutischer Fortschritte bleibt die neovaskuläre altersabhängige Makuladegeneration (nAMD) eine der häufigsten Ursachen für irreversible Sehverschlechterung im höheren Lebensalter. Während die vergangenen zwei Jahrzehnte von der Einführung und Optimierung der Anti‑VEGF‑Therapie bei Makulaerkrankungen geprägt waren, könnte nun eine neue Phase eintreten: eine Ära des kontinuierlichen, patientenzentrierten Netzhaut-Monitorings.

Therapien sind erfolgreich, doch Unterbehandlung ist ein Problem

Die Entwicklung und klinische Etablierung von Home‑OCT‑Systemen markiert eine Entwicklung, die das Potenzial besitzt, die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit nAMD grundlegend zu verändern. Randomisierte Studien zeigen eindrucksvoll, dass Anti‑VEGF‑Therapien das Fortschreiten der Erkrankung bremsen und in vielen Fällen sogar zu Sehverbesserungen führen können. Doch die Realität in der klinischen Versorgung sieht anders aus: Langzeitdaten belegen, dass die Sehschärfegewinne außerhalb kontrollierter Studienumgebungen häufig nicht gehalten werden können. Der Hauptgrund hierfür ist ein strukturelles Problem der Versorgung – Unterbehandlung.

Mehrere große Registerstudien zeigen, dass Patientinnen und Patienten im klinischen Alltag deutlich weniger Injektionen erhalten als in den Zulassungsstudien vorgesehen. Die Intervalle zwischen den Kontrollterminen sind länger, die Therapieentscheidungen basieren auf punktuellen Momentaufnahmen und nicht auf der tatsächlichen Dynamik der Erkrankung. Die Konsequenz ist eine unerkannte Exposition gegenüber intraretinaler oder subretinaler Flüssigkeit, die über Wochen oder sogar Monate bestehen kann und langfristig zu strukturellen Schäden führt.

Besseres Monitoring ist dringend notwendig

Diese Problematik wird durch die Daten der jüngsten Home‑OCT‑Studien eindrucksvoll bestätigt. In einer Analyse von 209 Patientinnen und Patienten mit nAMD, die insgesamt 10.110 Home‑OCT‑Scans durchführten, zeigte sich, dass 65 Prozent der Kontrollintervalle unter Standardversorgung mit persistierender oder neu auftretender Flüssigkeit endeten, die klinisch unentdeckt blieb (Sambhara et al. 2026). Die durchschnittliche Dauer dieser unentdeckten Flüssigkeitsexposition betrug 32 Tage, mit Spitzenwerten bis zu 61 Tagen. Diese Zahlen verdeutlichen die Dringlichkeit eines besseren Monitorings.

Die Home‑OCT‑Technologie hat in den vergangenen Jahren eine bemerkenswerte Entwicklung durchlaufen. Systeme wie das Notal Vision Home OCT (NVHO) ermöglichen Patientinnen und Patienten die tägliche Selbstaufnahme von OCT‑Scans in der häuslichen Umgebung. Die Bildqualität ist hoch, die Bedienung intuitiv, und die Adhärenz beeindruckend: In einer prospektiven Studie wurden 88 Prozent der Selbst-Scans erfolgreich durchgeführt, und 98 Prozent der übertragenen Scans hatten eine ausreichende Qualität für die klinische Auswertung (Keenan et al. 2021).

Ein zentraler Bestandteil dieser Systeme ist die automatisierte Bildanalyse durch Künstliche Intelligenz. Der Notal OCT Analyzer (NOA) zeigt eine Übereinstimmung von 95 Prozent mit der Beurteilung durch menschliche Kontrolle. Die Korrelation der Flüssigkeitsvolumina liegt bei r=0,996, was nahezu perfekte Übereinstimmung bedeutet. Damit ist die Home‑OCT‑Technologie nicht nur technisch ausgereift, sondern auch klinisch zuverlässig.

Erkrankung mit hoher Dynamik, nur punktuelle Erfassung nicht adäquat

Zudem zeigt die tägliche Bildgebung einen völlig neuen Blick auf die Dynamik der nAMD. Während die klassische Versorgung auf monatlichen oder zweimonatlichen Momentaufnahmen basiert, zeigt die Home‑OCT‑Analyse, dass die Erkrankung hochdynamisch ist. Flüssigkeit kann innerhalb weniger Tage auftreten, sich rasch ausbreiten und ebenso schnell wieder zurückgehen. Die durchschnittliche Akkumulationsrate nach erstmaliger Detektion beträgt 4,4 nl pro Tag, in Extremfällen über 40 nl pro Tag (Sambhara et al. 2026).

Diese Erkenntnisse haben weitreichende Implikationen:

• Die Erkrankung ist nicht linear, sondern episodisch und „volatil“.
• Die bisherige Versorgung erkennt viele dieser Episoden nicht.
• Die strukturellen Schäden entstehen nicht durch die Flüssigkeit an sich, sondern durch die Dauer der Exposition.

Damit wird klar: Eine Versorgung, die auf punktuellen Untersuchungen basiert, kann die tatsächliche Krankheitsaktivität nicht adäquat erfassen. Gleichzeitig lautet die zentrale Frage: Welche klinische Bedeutung hat die frühzeitige Erkennung von Flüssigkeit durch Home‑OCT?

Die Antwort ergibt sich aus bereits vorliegenden Daten. In 69 Prozent der Intervalle mit unerkannter Flüssigkeit hätte die Home‑OCT‑Detektion eine vorzeitige Vorstellung in der Klinik innerhalb der zulässigen Mindestintervalle ermöglicht. Die durchschnittliche mögliche Verkürzung des Intervalls betrug 19 Tage – mehr als die typische Verlängerungs- oder Verkürzungsstufe im Treat‑and‑Extend‑Regime. Diese Verkürzung ist nicht nur ein logistischer Vorteil, sondern ein potenzieller Schutz vor strukturellen Schäden. Die durchschnittliche Flüssigkeitsmenge zum frühestmöglichen Erkennungszeitpunkt lag bei 26 nl, also deutlich über klinisch relevanten Schwellenwerten. Die frühzeitige Intervention könnte somit die Expositionszeit reduzieren, die strukturelle Integrität der Netzhaut schützen, die langfristige Sehschärfe stabilisieren und die Zahl der notwendigen Injektionen optimieren.

Technische Voraussetzungen für die telemedizinische Infrastruktur sind vorhanden

Die Umsetzung von Home‑OCT in die klinische Routine erfordert allerdings eine telemedizinische Infrastruktur. Die technischen Voraussetzungen existieren bereits. Die aktuellen Systeme können die Daten automatisch zum Beispiel in eine Cloud‑Umgebung übergeben, wo sie analysiert und den behandelnden Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung gestellt werden. Die Integration in bestehende Praxisabläufe ist möglich und wird in den USA durch die FDA‑Zulassung des Systems erleichtert. Die Hürden sind naturgemäß in Europa höher aber möglicherweise nicht unüberwindbar … Gleichzeitig müssen allerdings auch weitere Herausforderungen berücksichtigt werden. Unter anderem:  Welche Schwellenwerte sind klinisch sinnvoll? Wie werden Home‑OCT‑„Alerts“ priorisiert? Und dann die Alltagsrealität: Wie werden kurzfristige Termine ermöglicht?

Dieses Potenzial bleibt nicht auf die nAMD beschränkt, sondern bietet meines Erachtens noch größere Perspektiven für weitere Indikationen bei überwiegend jüngeren Patienten mit entsprechender Tragweite. Ich denke hierbei an Patienten mit diabetischem Makulaödem, Uveitis, zentraler seröse Chorioretinopathie, sowie beim Monitoring postoperativen Verläufe nach vitreoretinalen Eingriffen und epiretinalen Membranen.

Überholt: Amsler-Netz zur Selbstkontrolle

Hand aufs Herz?! … Was empfehlen sie aktuell Ihren Patienten zur Selbstkontrolle? Ich vermute, dass in der klinischen Routine vieler Praxen das „Amsler-Netz“ noch immer eine erstaunlich große Rolle spielt. Seine Geschichte reicht bis in die 1950er‑Jahre zurück, als Marc Amsler das einfache quadratische Linienraster als Werkzeug zur Selbstüberwachung zentraler Netzhautveränderungen einführte (Amsler 1953). Über Jahrzehnte war es das einzige verfügbare Instrument, das Patientinnen und Patienten zu Hause nutzen konnten, um Metamorphopsien oder zentrale Gesichtsfeldausfälle zu erkennen.

Doch die wissenschaftliche Evidenz zeigt inzwischen klar, dass das Amsler‑Netz nur eine sehr begrenzte Sensitivität besitzt. Eine aktuelle systematische Analyse belegt, dass es in der Detektion der nAMD häufig versagt und insbesondere frühe oder extrafoveale Veränderungen nicht zuverlässig erfasst (Bjerager et al. 2023). Dennoch wird das Amsler‑Netz in Leitlinien und Patientenbroschüren weiterhin routinemäßig empfohlen, obwohl es im Vergleich zu modernen digitalen Monitoring‑Systemen ein Relikt aus einer Zeit ist, in der es schlicht keine Alternative gab.

Mein persönliches Resümee: Die Zukunft der Netzhautmedizin könnte künftig nicht durch die Frequenz unserer Termine, sondern durch die Frequenz unserer Informationen definiert werden.

Vielleicht haben Sie ja Gelegenheit, die Keynote‑Lecture von Anat Loewenstein anlässlich der DOG 2026 in Berlin zu hören — oder Sie vertiefen sich vorab ein wenig in die beigefügten Literaturhinweise. In jedem Fall wünschen wir Ihnen von der Redaktion ein produktives Lesevergnügen und einen Blick in einen „Herbst der Reformen“, der seinen Namen verdient.

Ihr

Uwe Pleyer

Lesen Sie hier Prof. Pleyers Editorial aus Juli: Klimawandel und okuläre Gesundheit ‒ Auswirkungen von Hitze, Trockenheit und Umweltfaktoren