Immuntherapie beim Urothelkarzinom: IQWiG fordert direkte Vergleichsstudien

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat 2017 vier Dossierbewertungen mit Vergleichen zwischen Immun- und Chemotherapien für dasselbe Anwendungsgebiet, das fortgeschrittene Urothelkarzinom, erstellt. Das Institut kritisiert, dass der Vergleich der Immuntherapien untereinander fehlt, und fordert entsprechende Studien.

Nach Nivolumab und Pembrolizumab hat das IQWiG Ende 2017 mit Atezolizumab einen dritten monoklonalen Antikörper zur Behandlung des Urothelkarzinoms begutachtet. In zwei frühen Nutzenbewertungen zu diesem Wirkstoff kommt das Institut zu einem gemischten Ergebnis: Für eine Erstlinientherapie Erwachsener mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom, für die eine cisplatinhaltige Chemotherapie ungeeignet ist, ist ein Zusatznutzen von Atezolizumab gegenüber der Vergleichstherapie mangels geeigneter Daten nicht belegt. Nach einer Vorbehandlung mit platinbasierter Chemotherapie, also als Zweitlinientherapie, gibt es dagegen einen Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen. Ähnlich durchwachsen waren auch die beiden anderen Dossierbewertungen ausgegangen.

Durchwachsene Ergebnisse

Als Erstlinientherapie anstelle einer Chemotherapie kommt derzeit keiner der drei Wirkstoffe in Betracht, so das IQWiG: Auch für Pembrolizumab ist ein Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie nicht belegt, und Nivolumab ist für einen Erstlinien-Einsatz nicht zugelassen. In der Zweitlinie, also nach einer chemotherapeutischen Vorbehandlung, sieht es besser aus: Für Atezolizumab gibt es einen Anhaltspunkt und für Pembrolizumab einen Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen. Ein Zusatznutzen von Nivolumab als Zweitlinientherapie sei dagegen mangels geeigneter Studiendaten nicht belegt, konstatiert das Institut.

Datenlage uneinheitlich

Die breite Spanne der Resultate ist maßgeblich durch die uneinheitliche Datenlage zu erklären. Für drei der insgesamt fünf Fragestellungen haben die Hersteller keine Studien benannt, in denen ihre Wirkstoffe direkt einer Vergleichstherapie gegenübergestellt wurden. Stattdessen reichten sie Daten aus einzelnen Studienarmen ein, die zudem teils unvollständig waren. Für zwei Fragestellungen gibt es dagegen jeweils eine randomisierte kontrollierte Studie, aus der hervorgeht, dass die Vorteile der neuen Wirkstoffe im Vergleich zu Chemotherapien schwerer wiegen als ihre Nachteile. Die in den Dossiers benannten Studien beziehungsweise Studienarme unterscheiden sich auch stark in den Patientenzahlen und weiteren Details.

Head-to-Head-Studien wünschenswert

„Dass wir zwei Zweitlinientherapien positiv bewerten konnten, aber für keinen der Wirkstoffe vernünftige Erstlinien-Studiendaten vorliegen, ist schon kurios“, meint dazu Prof. Jürgen Windeler, der Leiter des IQWiG.

„Außerdem sieht das Verfahren der frühen Nutzenbewertung leider nicht vor, dass neue Wirkstoffe gegeneinander verglichen werden“, ergänzt er. „Beim Urothelkarzinom würde sich das geradezu aufdrängen: Jetzt haben wir drei Wirkstoffe für dasselbe Anwendungsgebiet, aber die Bewertungsergebnisse können nicht vernünftig in Beziehung gesetzt werden. Man sollte zum Beispiel Ärztinnen und Ärzten nicht zumuten, mehrere Bewertungen eigenhändig zu vergleichen, um zu entscheiden, welche Immuntherapie sich für ihre Patienten am besten eignet.“

Da solche Konstellationen mit jedem weiteren Jahr nach der Einführung der frühen Nutzenbewertung häufiger würden, sieht das IQWiG die Zeit reif für eine Modifikation des Verfahrens, die es dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und damit auch dem Bewertungsinstitut ermöglichte, sich explizit auf bereits erfolgte Nutzenbewertungen zu beziehen. Wenn die Hersteller die für eine gute Versorgung notwendigen direkten Vergleiche weiterhin nicht selbst durchführten, sollten solche Studien öffentlich gefördert werden, appelliert Windeler.

G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Die Dossierbewertungen sind Teil der frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), die der G-BA verantwortet. Nach Publikation der Dossierbewertungen führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch und fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.

(IQWiG/ms)