Neue Leitlinie zur Behandlung aneurysmatischer Hirnblutungen veröffentlicht

Die drei führenden Fachgesellschaften zur Behandlung aneurysmatischer Hirnblutungen haben auf der European Stroke Organisation Conference in Maastricht (Belgien) ihre neue Leitlinie vorgestellt.

Rund 13 Jahre nach der ersten Veröffentlichung einer entsprechenden Leitlinie zur Behandlung aneurysmatischer Subarachnoidalblutungen (aSAH) durch die European Stroke Organisation (ESO) präsentierte Prof. Nima Etminan, Direktor der Neurochirurgischen Klinik der Universitätsmedizin Mannheim, die evidenzbasierten Empfehlungen auf der European Stroke Organisation Conference in Maastricht.

Die Handlungsempfehlungen zielen darauf ab, die Genesung und langfristige körperliche, kognitive und emotionale Funktionsfähigkeit durch eine frühzeitige, multidisziplinäre Behandlung der Subarachnoidalblutung zu verbessern.

Hohe Mortalität nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung

Es wird vermutet, dass etwa drei bis fünf Prozent der gesunden Erwachsenen ein asymptomatisches Aneurysma im Schädelinneren (intrakranielles Aneurysma) haben, das also keine Beschwerden verursacht und daher oft unerkannt bleibt. Im Vergleich hierzu tritt eine Hirnblutung aufgrund eines geplatzten Aneurysmas sehr selten auf, betrifft dann aber überwiegend Menschen in einem relativ jungen Alter: Etwa die Hälfte der betroffenen Patienten ist unter 50 Jahren alt, und etwa zwei Drittel sind Frauen.

Die Prognose nach einer aSAH ist oft schlecht: Etwa 50 Prozent der Patienten sterben innerhalb von drei Monaten, und die meisten Überlebenden erreichen nicht wieder das Niveau der Selbstständigkeit und Fähigkeiten, welches sie vor der Blutung hatten. Aus diesem Grund haben Aneurysmablutungen, die in ihren Folgen deutlich schwerwiegender sind als übliche ischämische Schlaganfälle, ausgelöst durch eine plötzliche Durchblutungsstörung im Gehirn, für die Betroffenen aber auch gesamtgesellschaftlich enorme sozioökonomische Implikationen.

Wie gut sich jemand nach einer aSAH erholt, hängt einerseits vom Schweregrad der Blutung, ganz maßgeblich aber auch von Komplikationen ab, welche insbesondere in den ersten zwei Wochen nach der Blutung auftreten können – und die unbedingt zu vermeiden sind. Dazu zählen eine erneute Blutung aus dem gerissenen Aneurysma (vor dessen Behandlung), sowie sekundäre Durchblutungsstörungen des Gehirns, welche zu Schlaganfällen in den ersten 14 Tagen führen.

Die neuen Empfehlungen im Überblick

Die neuen Leitlinien basieren auf Daten aus Metaanalysen, randomisierten Studien, prospektiven Beobachtungs- und Fall-Kontroll-Studien, prospektiven Registern mit externer Validierung sowie einarmigen Kohortenstudien mit mehr als 50 Patienten mit aSAH.

Aufgrund der hohen Evidenzstärke empfehlen die Leitlinienautoren, dass Patienten mit aSAH keine antifibrinolytischen Medikamente zur Senkung des Risikos einer erneuten Blutung erhalten sollten, da diese das Risiko eines ungünstigen Behandlungsergebnisses nicht verringern. Bei Patienten, die bei Bewusstsein oder nur leicht schläfrig sind und höchstens leichte neurologische Ausfälle aufweisen, ist in Situationen, in denen beide Behandlungsoptionen gleichermaßen geeignet sind, eine Coiling-Behandlung ohne Zusatzgeräte der mikrochirurgischen Clipping-Behandlung zur Behandlung des gerissenen Aneurysmas vorzuziehen. Alle Patienten sollten oral Nimodipin erhalten, ein Medikament, das das Risiko einer Hirnschädigung verringert. Von Medikamenten wie Statinen, Magnesiumsulfat oder Endothelin-Rezeptor-Antagonisten ist abzusehen.

Expertenkonsens zu Blutdrucksenkung, Coiling und Stents

Basierend auf Expertenkonsens legt die Leitlinie nahe, dass eine Senkung des Blutdrucks vor der Behandlung des Aneurysmas dazu beitragen kann, das Risiko einer erneuten Blutung des Aneurysmas bei Patienten mit sehr hohem Blutdruck zu verringern. Es bleibt jedoch unklar, ob dies das Risiko eines schlechten Behandlungsergebnisses senkt. Die Blutdrucksenkung sollte langsam und kontrolliert erfolgen, d. h. ohne Unterdruck, und mit kurz wirksamen Medikamenten.

Das gerissene Aneurysma sollte idealerweise innerhalb von 24 Stunden behandelt werden, sofern möglich, und zwar von einem erfahrenen Arzt, der mindestens 30 intrakranielle Aneurysmen (entweder gerissen oder ungerissen) pro Jahr behandelt.

Behandlungsentscheidungen sollten stets von einem multidisziplinären Team (bestehend aus mindestens einem Neurochirurgen und einem Neurointerventionisten) getroffen werden, um die verschiedenen Behandlungsoptionen für Aneurysmen abzuwägen und die sicherste Methode sowie das wirksamste und nachhaltigste Behandlungsergebnis zu bestimmen.

Für Aneurysmen, die nicht durch reguläres Coiling, d. h. ohne zusätzliche Hilfsmittel, behandelt werden können, liegen keine hochwertigen Daten vor, die belegen, dass neuere endovaskuläre Techniken und Geräte (wie stentunterstütztes Coiling, Flow-Diverting-Stents oder intrasakkuläre Geräte) das Risiko eines schlechten Behandlungsergebnisses im Vergleich zum regulären Coiling verringern.

Sollte sich der Zustand eines Patienten aufgrund einer verminderten Durchblutung des Gehirns verschlechtern, kann eine Erhöhung des Blutdrucks in Betracht gezogen werden, jedoch erst, nachdem das Aneurysma gesichert wurde und die Flüssigkeitszufuhr versagt hat.

Was tun bei Hydrozephalus?

Endovaskuläre medikamentöse Behandlungen können bei Patienten mit einer kritisch verminderten Durchblutung des Gehirns aufgrund einer schweren Verengung der Hirnarterien eingesetzt werden. Behandlungen, die die Arterien durch den Einsatz aufblasbarer Ballons erweitern, sollten jedoch nur als Rettungstherapie letzter Wahl nach sorgfältiger multidisziplinärer Abwägung der potenziellen Risiken und ungewissen Vorteile in Betracht gezogen werden. Die derzeitigen Daten reichen nicht aus, um den Einsatz von temporären Stents zu rechtfertigen.

Gehirnscans (CT und CT-Perfusion) sind hilfreich, wenn sich der Zustand eines Patienten verschlechtert oder klinisch nicht beurteilt werden kann. Eine routinemäßige invasive Hirnüberwachung, EEG und komplexe Überwachungssysteme werden nicht empfohlen, da der Nutzen unklar ist.

Wenn sich Flüssigkeit im Gehirn ansammelt (Hydrozephalus), wird eine Drainage empfohlen, wenn eine Bewusstseinsstörung vorliegt. Die Art der Drainage hängt von den Ergebnissen der Bildgebung des Gehirns und dem Vorhandensein von Blut in den Ventrikeln ab. Bei Patienten mit chronischem Hydrozephalus sollten langfristige Drainagesysteme zum Einsatz kommen, wenn eine temporäre Drainage nicht mehr sicher ist.

Die Patienten sollten auf einer spezialisierten neurologischen Intensivstation in Zentren behandelt werden, die jährlich mindestens 70 Patienten mit aSAH versorgen, in abgelegenen Gebieten sollten es mindestens 35 sein.

Welche Schritte nach der Entlassung aus dem Krankenhaus?

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus können Folgeuntersuchungen mittels Bildgebung des Gehirns durchgeführt werden, um festzustellen, ob es nach der Behandlung zu einer erneuten Öffnung des Aneurysmas kommt. Eine bildgebende Nachuntersuchung ist nur so lange angezeigt, wie eine erneute Behandlung des Aneurysmas eine Option bleibt, sowie in den folgenden Situationen, die von der Art der Aneurysmabehandlung abhängen:

• Bei Patienten, die mit Coils behandelt wurden, sollte mindestens einmal zwölf Monate nach der Aneurysmabehandlung eine bildgebende Nachuntersuchung erfolgen.
• Patienten, die mit Clips behandelt wurden, benötigen in der Regel keine langfristigen Nachuntersuchungen, wenn die Bildgebung innerhalb von sechs Monaten nach der Behandlung zeigt, dass das Aneurysma vollständig verschlossen ist.
• Patienten mit teilweise verschlossenen Aneurysmen oder solche, die mit neueren Implantaten wie intrasakkulären Implantaten oder flow-diverting Stents behandelt wurden, benötigen eine langfristige Nachsorge.
• Patienten mit einem hohen Risiko für die Entstehung neuer Aneurysmen, z. B. junge Patienten oder solche mit einer positiven Familienanamnese für aneurysmatische Subarachnoidalblutungen oder autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung, sollten alle fünf Jahre untersucht werden, um neue Aneurysmen festzustellen.

Orientierungshilfe für die klinische Praxis

Die Leitlinie umfasst 37 Expertenkonsens-Statements, darunter die Empfehlung, Patienten mit aSAH auf einer spezialisierten neurologischen Intensivstation oder einer High-Care-Station in einem Zentrum zu behandeln, das jährlich mindestens 70 Patienten mit aSAH versorgt. In geografisch abgelegenen Gebieten sollten in dem Zentrum mindestens 35 Patienten mit aSAH pro Jahr behandelt werden. Das gerissene Aneurysma sollte außerdem innerhalb von 24 Stunden nach dem Ictus behandelt werden, sofern das am besten geeignete Expertenteam zur Verfügung steht.

„Die Leitlinien bieten aktuelle, evidenzbasierte Orientierungshilfen für die klinische Praxis. Darüber hinaus werden Bereiche aufgezeigt, in denen noch Unsicherheiten bestehen. Damit liefern die Leitlinien auch eine Agenda für die Forschungsschwerpunkte der kommenden Jahre“, erklärt Prof. Gabriel Rinkel, der als Gastprofessor die Forschung in der Neurochirurgischen Klinik der UMM insbesondere im Bereich der neurovaskulären Erkrankungen unterstützt. (ej)