NVL chronische KHK: Keine Unterstützung von DGK und DGIM

Die neue NVL zur chronischen KHK steht in der Kritik: Wichtige Fachgesellschaften monieren unzureichende Studienberücksichtigung, problematische Therapieempfehlungen und praxisferne Vorgaben. Sie fordern eine Überarbeitung für eine patientenzentrierte Versorgung.

Das Ziel Nationaler VersorgungsLeitlinien (NVL) ist, die Patientenversorgung in Deutschland zu unterschiedlichen Volkskrankheiten zu verbessern. Für ein strukturiertes und optimiertes Management der jeweiligen Erkrankung werden in den NVLs unter Berücksichtigung der aktuellen Evidenz und hochwertiger Studien wissenschaftlich begründete Empfehlungen zu Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation ausgesprochen. Alle beteiligten medizinischen Akteure können an der Erstellung mitwirken, somit ist meist eine Vielzahl an Fachgesellschaften, Verbänden und Kommissionen beteiligt.

Auch die im August 2024 veröffentlichte NVL zur chronischen koronaren Herzerkrankung (KHK) wurde von über 20 Organisationen mitentwickelt. Allerdings fehlen zwei bedeutende Fachgesellschaften unter den Unterzeichnern: die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). In einem bisher beispiellosen Schritt haben sie ihre Unterstützung für die NVL entzogen. Ihre Kritik an der NVL Chronische KHK erläutern sie in einem jüngst veröffentlichten konsentierten Positionspapier. Die Kritik wird auch von der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen (DGPR) mitgetragen, die der Leitlinie formal allerdings zugestimmt hat.

An zahlreichen Stellen würde sich die Studienlage in den Empfehlungen nur unzulänglich widerspiegeln, heißt es in einer gemeinsamen Mitteilung der Fachgesellschaften. Anstatt dem Patientenwohl zu dienen, könnte die NVL in ihrer aktuellen Form die Patientenversorgung verschlechtern, so die Sorge. In ihrem Positionspapier erläutern DGK, DGIM und DGPR unter Berücksichtigung wissenschaftlicher Studien acht kritische Punkte der NVL Chronische KHK, die sich im Wesentlichen auf die folgenden vier Themengebiete konzentrieren:

Fehlende Berücksichtigung entscheidender KHK-Symptome und Kritik am Risikoscore

Nach Ansicht von DGK, DGIM und DGPR fokussiere die neue NVL bezüglich der Diagnostik fast ausschließlich auf das Symptom Brustschmerz und blende die insbesondere bei älteren Patientinnen und Patienten häufig auftretende Luftnot aus. Dabei gehe eine Luftnot im Vergleich zu Thoraxschmerzen mit einem erhöhten Sterberisiko bei KHK einher.

Außerdem wird in der NVL der Marburger Herz-Score als empfohlener Test zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden stenosierenden KHK herangezogen. Sehr viel genauer ist nach Ansicht der DGK das in den ESC-Leitlinien empfohlene Risiko-adjustierte klinische Wahrscheinlichkeit-Modell (RF-CL-Modell). Es ermögliche nicht nur die Identifikation der Patientinnen und Patienten, die eine invasive oder nichtinvasive Koronarangiographie benötigen, sondern trage auch dazu bei, die Anzahl der Prozeduren insgesamt zu reduzieren, erläutert die Erstautorin der Stellungnahme Prof. Julinda Mehilli von der DGK-Kommission für Klinische Kardiovaskuläre Medizin in einem „Herzmedizin“-Interview.

Kritik zu Empfehlungen für cholesterinsenkende Therapien

Der kausale Zusammenhang zwischen hohen LDL-Cholesterinwerten und der Entstehung von Atherosklerose sei wissenschaftlich zweifelsfrei belegt, erklären die drei Organisationen. Ebenso würden Studien eindeutig zeigen, dass eine zielwertorientierte Therapie mit lipidsenkenden Mitteln das Risiko für atherosklerotische Erkrankungen senke. Dennoch empfehle die NVL eine Fest-Dosis-Strategie in der Statintherapie, die sich nicht daran orientiert, dass die Patientinnen und Patienten tatsächlich die in den internationalen Leitlinien empfohlenen Zielwerte erreichen, monieren die Herzexperten.

Verwirrende Entscheidungshilfen für diagnostische Herzkatheteruntersuchungen

In der NVL wird sich dafür ausgesprochen, die Einverständniserklärung für eine diagnostische Linksherzkatheteruntersuchung (Koronarangiografie) stets mit einem Einverständnis für einen eventuell notwendigen operativen Eingriff zu verbinden. Bypassoperationen werden laut DGK, DGIM und DGPR allerdings nur bei weniger als fünf Prozent der Patientinnen und Patienten nötig, bei denen eine Koronarangiografie durchgeführt wird. Diese Risikogruppe lasse sich anhand der Ergebnisse randomisierter Studien gut eingrenzen, sodass die Empfehlung nur bei einem Bruchteil der Betroffenen notwendig sei.

„Ebenso soll bei jedem Patienten eine Herzteam-Besprechung nach der Koronarangiografie mit Herzchirurgie, Kardiologie und der/dem behandelnden Hausärztin bzw. Hausarzt stattfinden, bevor eine Revaskularisation erfolgt. Das ist nicht praktikabel und erhöht durch den nachfolgenden Zweiteingriff mögliche Komplikationsraten“, heben die Fachgesellschaften hervor.

Myokardrevaskularisation ist mehr als Symptomverbesserung

Schließlich kritisieren DGK, DGIM und DGPR, dass die NVL Chronische KHK der Myokardrevaskularisation lediglich eine Bedeutung bei der Verbesserung der Symptomatik und der Lebensqualität bescheinige. Damit würden große Studien und Metaanalysen nicht berücksichtigt, die insbesondere eine Reduktion der Herzinfarktrate durch Myokardrevaskularisation nachgewiesen haben. Zudem sehen sie bei der Auswahl der Modalität zur Myokardrevaskularisation in der NVL eine „unkritische und willkürliche Interpretation der Evidenz“. Beispielsweise würden Bypass-Operationen bei fast allen Patientinnen und Patienten mit komplexer KHK empfohlen, obwohl dieses Vorgehen nicht für alle Patientengruppen von den Daten unterstützt wird, wie Mehilli im Gespräch mit der „Herzmedizin“-Redaktion darlegt.

Überarbeitung gefordert

„Angesichts der vielfältigen Empfehlungen der NVL, die von der aktuellen ESC-Leitlinie abweichen und aus Sicht der DGK nicht der optimalen Therapie entsprechen, hat sich die DGK erstmals entschlossen, eine NVL nicht zu konsentieren“, fasst Prof. Holger Thiele, Präsident der DGK, zusammen. Für die drei kritisierenden Fachgesellschaften bleiben „wesentliche Fragen hinsichtlich der wissenschaftlichen Grundlage und der praktischen Anwendbarkeit der aktuellen NVL zur chronischen KHK“ offen, wie es im Fazit des Positionspapiers heißt. Sie regen daher eine Überarbeitung der NVL an, „um den Prinzipien einer bestmöglichen patientenzentrierten Versorgung gerecht zu werden“.

„Bleibt zu hoffen, dass künftig ein engerer inhaltlicher Schulterschluss mit den anderen Fachgesellschaften für das KHK-Management erreicht wird – so wie dies zuletzt erfolgreich für andere kardiologische Krankheitsbilder realisiert wurde“, so Thiele abschließend.

(ah)