Rezidivierende Bulbomembranöse Stenose nach TURP – Was tun?

Beim Jahrestreffen der American Urological Association (AUA) vom 14.-18.05.2026 in Washington DC (USA) diskutierten Experten in einer Plenarsitzung darüber, wie rezidivierende bulbomembranöse Stenosen nach transurethraler Resektion der Prostata (TURP) behandelt werden können. Fünf verschiedene Techniken standen zur Debatte.

Von Markus Schmitz

Grundlage der „Survivor Debate“ am 18.05.2026 war ein realer Fall, den Chris M. Gonzalez vom Loyola University Medical Center in Maywood (USA) vorstellte. Es handelte sich um einen 64-jährigen Patienten mit Symptomen des unteren Harntrakts infolge einer Benignen Prostatahyperplasie. Sechs Monate nach erfolgreicher bipolarer TURP litt er unter einem schwachem Harnstrahl und milder Dranginkontinenz. Zystoskopie und Röntgenurethrographie zeigten eine 1 cm lange Striktur, die sich vom proximalen Bulbus bis zur menbranösen Urethra erstreckte. Nach zwei vergeblichen Harnröhrenbougierungen entwickelte er eine nun 2 cm lange Striktur mit weiter persistierenden Symptomen.

Exzision und primäre Anastomose

George Koch vom Ohio State University Wexner Medical Center in Columbus (USA) sprach sich für die Urethroplastik per Exzision und primärer Anastomose (EPA) der Stenose aus. Die bereits 1968 zum ersten Mal angewandte Methode sei das Mittel der Wahl bei Verschluss der Urethra, kurzen Strikturen wie bei dem hier präsentierten Fall. Koch präsentierte mehrere Studien mit hervorragenden Ergebnissen, auch nach TURP. Er warnte aber auch davor, dass die Prozedur den externen Sphinkter beschädigen könne. Für Urologen, die eine gut dokumentierte und verlässliche Methode bevorzugen, riet er: „Lassen Sie es uns einfach und dauerhaft halten“ mit einer Technik die „fest ein halbes Jahrhundert“ ihren Erfolg gezeigt habe.

Mundschleimhauttransplantate – dorsal oder ventral?

Auf das von Koch angesprochene Sphinkter-Problem hob Matthew Grimes von der Abteilung für Urologie der University of Wisconsin in Madison (USA) ab und wandte sich gegen die EPA: „Wenn Sie das tun, resezieren Sie den Sphinkter!“ Stattdessen propagierte der Urologe die Transplantation von Mundschleimhaut als dorsales Onlay (dorsal buccal mucosal graft [BMG]), um den Defekt zu beheben. Die Prozedur sei einfacher und besser als andere Verfahren und mit „einer Menge Daten“ unterfüttert. Zu den Vorteilen zählte er eine gute Freilegung ohne Durchtrennung der Harnröhre, weniger Blutungen, ein deckenförmiges Transplantat und die Aussparung des Rektums. „Und wir brauchen keine Angst vor dem Butzemann zu haben“, ergänzte Grimes und meinte damit eine Beschädigung des Sphinkters. Der Urologe präsentierte neuere anatomischen Studien, welche die Vorstellung eines Omega-förmigen externen Sphinkters widerlegen – ein Hauptargument für die ventrale BMG-Technik.

Anatomische Argumente führte Marco Bandini vom IRCCS Ospedale San Raffaele in Mailand (Italien) aber doch ins Feld: Auch der Italiener führte eine aktuelle Studie an, nach der die muskoloskelettalen Bündel „bei drei, neun und zwölf Uhr“ liegen. „Es erscheint also weiser, die Urethra bei sechs Uhr an der ventralen Seite anzugehen.“ Ob der Sphinkter Omega-förmig oder nicht ist, sei unerheblich. Fakt sei, dass die Muskelfasern ventral ausgespart seien. Bandini erinnerte außerdem daran, dass die bulbomembranöse Stenose nicht irgendeine Striktur ist, sondern an einer weit posterioren Stelle in der Nähe des externen Sphinkters liegt. Nach einer TURP hängt die Kontinenz von dem externen Sphinkter ab, der daher möglichst geschont werden sollte. „Ein ventrales Onlay ist auf längere Sicht die smartere Wahl  bei Patienten, die eine zusätzliche urethrale Operatiion brauchen“, erklärte Bandini und stützte sich auf sehr gute Kontinenzdaten aus der Literatur.

Non-transecting EPA, Sphinkter-schonende EPA

Einen EPA-Ansatz, bei dem die Urethra nicht durchtrennt wird (non-transecting, Heineke-Mikulicz-Konzept) präsentierte Jonathan Warner von der Mayo Clinic (Rochester, USA). Vorteile dieses Verfahrens sei die Möglichkeit, sowohl ein Onlay als auch ein Inlay zu platzieren, und die Technik könne sogar endoskopisch durchgeführt werden. Die Datenbasis für das offene Verfahren sei mit 311 Patienten sogar höher als diejenige der dorsalen BMG. Warner gab Erfolgsraten von 87 bis 100 Prozent an. Bei den endoskopischem Vorgehen mit 22 Patienten waren es 91 Prozent. „Ich würde den non-transecting Ansatz als guten Startpunkt für jede Striktur betrachten“, schloss Warner

Doch muss der Sphinkter bei der EPA notwendig angetastet werden? Einen Sphinkter-schonenden Ansatz stellte Laura Velarde Ramos vom Hospital des Trabajador Félix Bulnes (Santiago de Chile) vor. Grundlage für die neue Technik war eine Arbeit von Dalpiaz et al. von 2008, die entdeckten, dass zwischen der Wand der membranösen Urethra und der umgebenden Muskulatur eine Scheide aus Bindegewebe liegt.  Daraus entwickelten die chilenischen Urologen eine vierstufige Prozedur: Anhand der Bindegewebsscheide trennen sie die urethrale Wand vom Sphinkter und ziehen ihn zurück, sodass die stenotische Urethra exponiert wird. Dann folgt die EPA und schließlich gelangt der Sphinkter auf die Position der Anastomose zurück. Im Jahr 2020 publizierten die Urologen die erste Serie von Patienten: Sie erreichten dauerhafte Rezidivfreiheit bei 90 Prozent der Patienten und Kontinenz bei 85 Prozent.

BMG als Publikumsfavorit – dorsal und ventral gleichauf

Nach der Präsentation der fünf Ansätze war das Publikum gefragt, darüber abzustimmen. Eine klar präferierte Methode gab es nicht, als Siegerin kann dennoch die BMG gelten, wobei die Kongressteilnehmer zu gleichen Anteilen mit je 26 Prozent das ventrale und das dorsale Verfahren bevorzugten. Mit 25 Prozent war die sphinkterschonende EPA auch noch gut vertreten, 13 Prozent entfielen auf die gefäßschonende, non-transecting EPA und nur neun Prozent auf die klassische EPA.