Torik: Nicht nur Zylinderkorrektur, sondern Paradigmenwechsel

Torische Intraokularlinsen (IOL) gehören heute zu den zentralen Werkzeugen einer refraktiv orientierten Kataraktchirurgie. Ihre klinische Bedeutung reicht dabei weit über die reine Zylinderkorrektur hinaus, denn sie sind Ausdruck eines grundlegenden Paradigmenwechsels.

von Dr. Georg Gerten

Kataraktchirurgie wird zunehmend nicht nur als trübungsbeseitigende, sondern als optisch planende und funktionell ausgerichtete Chirurgie verstanden. Die für die DOC 2026 angekündigte Keynote-Lecture von Dr. Georg Gerten zur „Entwicklung und aktuellen Bedeutung torischer IOL“ nimmt diesen Wandel in den Blick. An der Torik lässt sich exemplarisch zeigen, wie eng Diagnostik, Biometrie, operative Technik und refraktives Ergebnis in der modernen Linsenchirurgie miteinander verknüpft sind.

Von starren PMMA-Linsen bis zur heutigen Faltlinsentechnik

Die historische Entwicklung torischer IOL verlief nicht geradlinig, sondern war durch einen schrittweisen Erkenntnisgewinn geprägt. Frühe Modelle der 1990er-Jahre basierten noch auf starren Polymethylmethacrylat(PMMA)-Linsen. Der durch den operativen Zugang induzierte Astigmatismus musste in die Planung einbezogen werden, während die Rotationsstabilität unzureichend blieb. Erst das Zusammenspiel aus astigmatismusarmer Phakochirurgie, präziserer Biometrie, spezialisierten Berechnungsverfahren, faltbaren IOL-Plattformen und weiterentwickelten Haptikdesigns ermöglichte die Transformation eines prinzipiell überzeugenden Konzeptes in ein klinisch verlässliches refraktives Verfahren^1–3. Schon früh war erkennbar, dass optimierte Linsenplattformen und dedizierte Rechenmodelle die Ergebnisqualität weiter steigern und den Weg zu komplexeren IOL-Konzepten ebnen würden.

Zu den Pionieren dieser Phase in Deutschland gehört maßgeblich Hans-Reinhard Koch, dessen frühe gemeinsame Arbeiten mit Georg Gerten zur astigmatischen Korrektur mit torischen IOL ebenso hervorzuheben sind wie die gemeinsame Entwicklung einer faltbaren dreistückigen torischen IOL mit Z-Haptikdesign und verbesserter frühpostoperativer Rotationsstabilität^1,4. Die Geschichte der Torik ist damit nicht nur eine Geschichte technischer Verfeinerung, sondern auch eine Geschichte refraktiver Vordenker, die die Kataraktchirurgie früh als optische Präzisionschirurgie verstanden haben.

Mit wachsender refraktiver Zielgenauigkeit in der Kataraktchirurgie ist die klinische Bedeutung der Torik kontinuierlich gestiegen. Was früher ein Spezialfall für höhere Zylinder war, ist heute für viele Operateure fester Bestandteil einer konsequent refraktiv gedachten Versorgung. Damit änderte sich auch die Fragestellung. Im Vordergrund steht heute nicht mehr, ob ein kornealer Astigmatismus durch eine torische IOL grundsätzlich korrigiert werden kann. Entscheidend ist vielmehr, unter welchen diagnostischen und operativen Voraussetzungen die Korrektur reproduzierbar, präzise und langfristig stabil gelingt.

Indikation und Patientenselektion

Ein weitgehend regulärer, orthogonaler Hornhautastigmatismus von mehr als 1 dpt gilt als sichere Grundlage für die torische IOL-Implantation im Rahmen der Kataraktchirurgie.^1,3,5Gleichzeitig darf diese Schwelle nicht schematisch angewendet werden. Entscheidend ist nicht die formale Idealkonfiguration der Hornhaut, sondern die Frage, ob ein wesentlicher Anteil des Astigmatismus regulär und reproduzierbar messbar ist. In diesem Sinne kann auch nach Keratoplastik (KPL) eine torische Versorgung indiziert sein, wenn ein Teil des Astigmatismus irregulär ist, beispielsweise nach KPL^5–7. Selbst wenn noch Änderungen der Cornea im Raume stehen, ist dennoch eine torische Versorgung möglich. Eine torische IOL kann auch als Add-On-IOL zur Sulcus-Implantation gefertigt werden⁸. So kann ein astigmatisches Auge mit der Kombination einer HKL im Kapselsack und einer torischen Add-On-IOL im Sulcus optisch gut versorgt werden. Bei Änderung des cornealen Astigmatismus kann die Add-On-IOL auch noch Jahre nach der Implantation getauscht werden. Darüber hinaus eignen sich torische Add-On-IOL in Sekundärimplantation auch zum Ausgleich von Ametropien beziehungsweise Astigmatismen in pseudophaken Augen.

Die sorgfältige Patientenselektion bleibt damit eine der entscheidenden Voraussetzungen für den Therapieerfolg. Neben Hornhauttopographie und Tomographie sind die Stabilität der Augenoberfläche, die Reproduzierbarkeit der Messwerte und die anatomischen Eigenschaften des Kapselsackes zu berücksichtigen, da ein torisches Implantat einen dauerhaft stabilen Sitz erfordert. Ebenso müssen Begleitpathologien der Hornhaut oder des hinteren Augenabschnittes in die Entscheidung einbezogen werden. Torische Kataraktchirurgie beginnt also mit der präoperativen Klärung, welche optische Störgröße tatsächlich vorliegt und in welchem Ausmaß sie verlässlich korrigiert werden kann⁵(Abb. 1).

Abb. 1: Häufigkeitsverteilung des kornealen Astigmatismus nach Dioptrien-Klassen bei Kataraktpatienten (n ≈ 5662). Orangefarbene Balken: Bereich ≥ 1,0 dpt; rote Balken: ≥ 2,0 dpt. Quellen: Wu et al. J Ophthalmol 2020⁹; Bian et al. Graefes Arch 2024¹⁰. Bildquelle: Gerten

Premiumanspruch verschärft die Refraktionsziele

Im Kontext moderner Premiumversorgung gewinnt die konsequente Astigmatismuskorrektur nochmals an Bedeutung. Je höher der Anspruch an unkorrigiertes Sehen in Ferne, Intermediär- und Nahbereich, desto weniger verzeihlich wird ein verbliebener Zylinder. Presbyopiekorrigierende Optiken (multifokal, EDOF etc.) sind in ihrer Wirksamkeit besonders empfindlich gegenüber verbleibenden optischen Fehlern. Ein residualer Astigmatismus im System Cornea/IOL von 1,0 dpt oder mehr kann den presbyopiekorrigierenden Effekt bereits substanziell kompromittieren. Bei multifokalen IOL-Konzepten sollte die Indikationsgrenze für eine torische IOL daher bereits ab einem kornealen Astigmatismus von 0,75 dpt großzügiger geprüft werden als in der klassischen monofokalen Versorgung^11,12.

Auch epidemiologisch ist das relevant. Für Astigmatismus von mehr als 1,0 dpt berichten Übersichten je nach Alter und Kollektiv stark schwankende Häufigkeiten. Für die Allgemeinbevölkerung liegen große Kohorten bei rund 29 Prozent¹³, für die Kataraktpopulation typischerweise zwischen 34,8 und 41,3 Prozent^9,10. Damit ist Torik keine Randindikation, sondern für einen relevanten Anteil der Kataraktchirurgie ein zentrales Thema.

Achsengenauigkeit entscheidet

Abb. 2: Veränderung der Gesamtzylinderstärke (rote Kurve) und -achse (blaue Linie) in Abhängigkeit von der Rotation einer torischen IOL. Bei +15° Fehlrotation: ungewollte Achsrotation von circa -37° und Verlust der Zylinderkorrektur von knapp 50 Prozent. Bildquelle: Gerten

Die eigentliche operative Herausforderung liegt in der Achsgenauigkeit. Während bei punktsymmetrischen optischen Fehlern vor allem Dezentrierung und Verkippung kritisch sind, ist bei der Astigmatismuskorrektur die Kongruenz der Achsen von Kornea und Implantat ausschlaggebend. Bereits eine Fehlrotation von etwa 15° führt zu einem Verlust von ungefähr 50 Prozent der gewünschten Zylinderkorrektur^3,5(Abb. 2).

Aus diesem Zusammenhang erklärt sich, warum scheinbar marginale technische Details tatsächlich ergebnisentscheidend sind. Die präoperative Achsmarkierung am sitzenden Patienten, die Berücksichtigung möglicher Bulbusrotationen durch Anästhesie oder Lagerung, eine astigmatismusneutrale Inzisionsführung, eine präzise Implantationsachse sowie die vollständige Entfernung des Viskoelastikums sind keine peripheren Aspekte, sondern konstitutive Elemente der refraktiven Gesamtpräzision. Bereits früh wurde darauf hingewiesen, dass Hyaluronsäure-haltige Viskoelastika bevorzugt werden sollten, da verbliebene Methylzellulose postoperativ wie ein Gleitfilm wirken und eine Linsenrotation begünstigen kann⁵.

Dies zeigen bereits die ersten klinischen Ergebnisse in Kleinschnittchirurgie implantierter IOL. In einer Kölner Serie mit faltbaren torischen IOL der ersten Generation sank der mittlere Gesamtastigmatismus durch torische IOL-Implantation von 3,75 dpt präoperativ auf 0,84 ± 0,53 dpt postoperativ. 85 Prozent der IOL lagen stabil innerhalb von zehn Grad um die Zielachse. In fünf Prozent der ausgewerteten Augen wurde eine Nachrotation erforderlich. Sie erfolgte zwischen der dritten und sechsten postoperativen Woche und führte zur Stabilisierung der IOL-Position⁵. Der Erfolg torischer IOL ist in hohem Maße ein Erfolg der Lagekontrolle.

Doppelwinkelplot und Komplikationsmanagement

Abb. 3: Vektordarstellung der IOL-Fehlrotation im Doppelwinkel-Diagramm (links): präoperativer Astigmatismus (gelb); gewollte Induktion (TIA, rot); tatsächlich erreichte Induktion (SIA, grün); postoperativer Restastigmatismus (blau). Doppelwinkel-Diagramm von 58 torischen IOL-Implantationen (rechts): kornealer Astigmatismus präoperativ (rot), Gesamtastigmatismus (subjektive Refraktion) postoperativ (grün). Bildquelle: Gerten

Für die Interpretation torischer Ergebnisse ist der Doppelwinkelplot besonders hilfreich. Er erlaubt es, Astigmatismus nicht nur anhand der Zylinderstärke, sondern auch anhand seiner Achse auszuwerten. So wird sichtbar, wie sich präoperativer Astigmatismus, geplante astigmatische Korrektur und tatsächlich induzierter Astigmatismus zueinander verhalten. Das macht den Doppelwinkelplot für die Bewertung von Residualastigmatismus und Fehlrotationen deutlich aussagekräftiger als die isolierte Angabe eines mittleren Restzylinders^3,5 (Abb. 3).

Auch das postoperative Management ist integraler Bestandteil des Konzepts. Wenn das refraktive Ergebnis unbefriedigend ist, muss die Analyse strukturiert erfolgen. Zu prüfen sind zunächst die präoperativen Daten: Wurden Keratometrie und Biometrie korrekt erhoben, richtig übertragen und optisch plausibel berechnet? Danach ist die Operationstechnik zu hinterfragen: Liegt ein chirurgisch induzierter Astigmatismus vor, und entsprechen die postoperativen Keratometriewerte den präoperativen Annahmen? Erst im nächsten Schritt ist der postoperative Befund mit Blick auf Vorderkammertiefe, Wunddichtigkeit, Hypotonie und insbesondere auf eine mögliche IOL-Fehlrotation zu bewerten⁵. Hier sind verschiedene Programme oder Apps hilfreich.

Abb. 4: Torische IOL nach Nachrotation. Blaue Pfeile: ideale Markierungs-position bei 137°; gelbe Pfeile: Fehlposition vor der Nachkorrektur bei 157°. Bildquelle: Gerten

Vor allem eine Fehlrotation des Torus sollte vermieden beziehungsweise, falls nötig, operativ korrigiert werden. Für die Nachrotation gilt ein enges, aber klinisch sinnvolles Zeitfenster. Eine zu frühe Korrektur birgt das Risiko, dass der sich noch stabilisierende Kapselsack die Linse erneut in eine ungünstige Stellung zurückdreht. Ein zu spätes Vorgehen kann dagegen durch Verklebung und Fibrosierung erschwert werden.

Als günstiger Zeitraum gilt daher die dritte bis sechste postoperative Woche. Klinisch relevant wird eine Fehlrotation in der Regel ab mehr als zehn Grad. Dann sollte eine chirurgische Korrektur ernsthaft geprüft werden^1,5,14 (Abb. 4).

Torik als Gradmesser moderner Linsenchirurgie

Die aktuelle Bedeutung torischer IOL (Abb. 5) erschließt sich auf mehreren Ebenen. Erstens ermöglichen sie die gezielte Korrektur eines optischen Fehlers, der mit der Entwicklung Astigmatismus-neutraler OP-Techniken immer größere Bedeutung erlangte. Zweitens erhöhen sie die Wahrscheinlichkeit eines refraktiv präzisen Ergebnisses und reduzieren dadurch die postoperative Brillenabhängigkeit substanziell. Drittens machen sie sichtbar, dass moderne Kataraktchirurgie nur dann konsequent refraktiv ist, wenn kornealer Astigmatismus nicht als Nebenbefund, sondern als zentrale Planungsgröße behandelt wird. Viertens erfordern sie einen integrierten Workflow, in dem Diagnostik, Biometrie, operative Ausführung und Nachsorge eng aufeinander abgestimmt sein müssen und damit als Qualitätsindikator für das gesamte chirurgische Konzept wirken.

Abb. 5: Geschätzter Anteil torischer IOL-Implantationen an allen Kataraktoperationen in Europa, Deutschland und weltweit (2000–2024). Quellen: DGII-Jahreserhebung¹⁶; ESCRS Clinical Trends Survey 2014–2024¹⁷; Fortune Business Insights/Market Scope¹⁸. Werte sind Schätzungen auf Basis verfügbarer Umfrage- und Marktdaten. Bildquelle: Gerten

Für die praktische Veranschaulichung der optischen Zusammenhänge zwischen kornealem Astigmatismus, torischer IOL-Achse und den Auswirkungen einer Fehlrotation stehen heute verschiedene digitale Hilfsmittel zur Verfügung. Für die intraoperative Planung einer Nachrotation bietet insbesondere die Tori-App¹⁵ eine übersichtliche und klinisch bewährte Grundlage. Mit dem nebenstehenden QR-Code gelangen Sie zur Tori-App, die einen praxisnahen Überblick über die Auswirkungen einer Fehlrotation des Torus und über operative Möglichkeiten zur Korrektur einer solchen Fehlrotation bietet.

Die Keynote auf der DOC 2026 wird damit nicht nur eine Rückschau auf die Entwicklung torischer Plattformen bieten, sondern zugleich eine Standortbestimmung: torische IOL als Gradmesser dafür, wie viel Präzision und Konsequenz die moderne Linsenchirurgie tatsächlich beansprucht.

H 3.6, Keynote-Lecture: Entwicklung und aktuelle Bedeutung torischer IOL
Donnerstag, 18.06., 13.50 bis 14.10 Uhr, Saal Tokio

Dr. Georg Gerten (Köln) ist ein international anerkannter Ophthalmochirurg mit den Schwerpunkten Refraktive Chirurgie/Katarakt, Netzhauterkrankungen und Hornhauterkrankungen. Auf Fachkongressen hält er regelmäßig Vorträge, leitet Weiterbildungskurse für Augenärzte und bildet Augenchirurgen in der Implantation von Intraokularlinsen aus. Er ist Gründer und Leiter des MVZ Perfektes-Sehen in Köln. Foto: © GaBef

Referenzen

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