Herausforderung Rheumafuß: konservativ oder operativ behandeln?

Der Fuß des Rheumatikers weist in Spätstadien sehr charakteristische Deformitäten auf, meist sind beide Füße betroffen. Eine frühzeitige Erkennung und konsequente Therapie kann helfen, die sich bisweilen schnell entwickelnden Deformitäten zu vermeiden.

Dr. Roger Scholz, Tagungspräsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) des Rheumakongresses, hob vor Medienvertretern in Dresden die Rolle des orthopädischen Rheumatologen bei der komplexen Diagnose und Therapie des rheumatischen Fußes hervor. Dieser müsse den Gesamtkrankheitsverlauf, die Aktivität der Grunderkrankung, das multilokuläre Befallsmuster, die laufende immunmodulatorische Pharmakotherapie und vieles andere mehr im Blick haben und sei hierbei besonders gefordert.

“Schmerzlinderung, Destruktionslimitierung und Deformitätenvermeidung sind die wichtigsten Behandlungsziele und dienen dem langfristigen Funktionserhalt”, betonte der Chefarzt der Klinik Orthopädie und Unfallchirurgie an der Collm, Klinik Oschatz. Nicht selten sei der entzündlich destruierte Rheumafuß der entscheidende limitierende Faktor für die Mobilität des Patienten.

Konservative, zum Teil auch minimalinvasive und nicht selten auch operative Behandlungsmaßnahmen helfen dabei, das Therapieziel “Funktionserhalt” zu erreichen. “Wie so oft ist hier die richtige Therapieentscheidung zur rechten Zeit im Gesamtbehandlungsplan die größte Herausforderung”, sagte Scholz. Dabei sei die Operation keineswegs nur in den Spätstadien aufgrund der erheblichen Deformierungen indiziert. Vielmehr könne sie zum Teil protektiv schon in Frühstadien sinnvoll eingesetzt werden.

“Grundsätzlich gilt aber, dass mit Ausnahme septischer Komplikationen jedwede invasive Maßnahme eine vorherige und eine begleitende konservative Therapie geradezu zwingend erfordert”, so Scholz. In den Frühstadien gelte es Entzündungen an Gelenken und Sehnen zu limitieren und zum Beispiel mit Einlagen initialen Schwächungen der Sehnen und Weichteilstrukturen entgegenzuwirken. Eine Schuhzurichtung, zum Beispiel durch Absatzverbreiterung, könne die Stabilität erhöhen.

Währnd sich schmerzhaft entzündete Gelenke (z.B. das obere und/oder untere Sprunggelenk, aber auch die Zehengrundgelenke) mit der intraartikulären Injektionstherapie gut entlasten ließen und zur lokalen Inflammationsbegrenzung beitrügen, könnten lokale Kortikoidapplikationen an den Sehnen diese erheblich weiter schädigen und sollten vermieden werden, so Scholz weiter.

Im Hinblick auf die Funktionaliät gilt es laut des Experten ein besonderes Augenmerk auf die rheumatische Rückfußmanifestation zu legen. Schon leichte Deformitäten könnten je nach Ausprägungsgrad für operative Maßnahmen sprechen, da die alleinige konservative Therapie (z. B. durch Einlagen) den Krankheitsverlauf in den meisten Fällen nur unzureichend begrenzen würde. “Nicht kontrakte, also aktiv oder auch passiv noch gut korrigierbare Achsabweichungen, lassen sich zu diesem Zeitpunkt noch unter Erhalt der Gelenke (z. B. durch Umstellungsosteotomien) oft im Zusammenhang mit partiellen Sehnenplastiken erfolgreich behandeln.” Dabei gehe es nicht im Geringsten nur um kosmetische Effekte, sondern vielmehr um eine Verbesserung der Statik mit dem Ziel der Stabilisierung des Rückfußes und damit auch sich sonst rasch und besonders ausgeprägt entwickelnde Vorfußdeformitäten zu verhindern.

Erst wenn keine Korrekturen mehr möglich seien, sollten gelenkversteifende Maßnahmen in Betracht gezogen werden. Dieser stabilisierende und komplexe Eingriff sei aber mit einer deutlichen Einschränkung der Gehfunktion verbunden, betonte der Rheumaexperte. “Aus meiner Sicht sollten komplexe, viele Gelenke des Fußes einbeziehende und somit erheblich funktionseinschränkende Arthrodesen heute eine absolute Ausnahme sein.”

Da das obere Sprunggelenk eine Schlüsselfunktion für die Gangabwicklung innehat, sei seine endgradige Destruktion insbesondere beim Rheumatiker eine gute Indikation eine Endoprothesenimplantation, ergänzte Scholz. “Einzelne Studien konnten gerade für diese Klientel einen größeren Nutzeffekt nachweisen. Voraussetzung für den Erfolg des Kunstgelenkersatzes ist aber die achsgerechte Stabilität des gesamten Rückfußes”, so Scholz abschließend. [hr]