Diabetische Neuropathie: Welche Erstlinientherapie bei Schmerzen?

Bei der Behandlung neuropathischer peripherer Schmerzen aufgrund eines Diabetes (DPNP) werden in der Erstlinie verschiedene Wirkstoffe eingesetzt. Für eine im Lancet veröffentlichte Studie screente die britische Autorengruppe um Erstautor Solomon Tesfaye vom Royal Hallamshire Hospital in Sheffield (Großbritannien) zwischen November 2017 und Juli 2019 insgesamt 252 Patienten.

Teilnahmeberechtigt waren Patienten mit DPNP mit einer durchschnittlichen numerischen Schmerzbewertungsskala (NRS, 0–10) ≥4 aus 13 britischen Zentren. Es wurden 140 Patienten nach dem Zufallsprinzip anhand eines vorgegebenen Schemas randomisiert, 130 begannen eine der Behandlungsstrategien und wurden für das primäre Ergebnis analysiert.

Die Teilnehmer wurden zunächst einem von 3 Behandlungspfaden mit entweder Amitriptylin, Pregabalin oder Duloxetin zugewiesen, welche bei nicht ausreichendem Ansprechen (NRS >3) nach 6 Wochen mit Pregabalin (A-P), Amitriptylin (P-A) bzw. Pregabalin (D-P) für weitere 10 Wochen kombiniert wurden.

Kam es unter der ersten Kombinationsbehandlung zu keiner ausreichenden Schmerzsenkung, wurde nach einer Auswaschphase zu einem der anderen beiden Behandlungspfade gewechselt. Sprachen die Patienten auch darauf nicht ausreichend an, wurde der 3. Behandlungspfad mit der noch nicht verwendeten Kombination eingeschlagen. Es wurde jeweils auf die maximal verträgliche Dosis titriert (75, 120 bzw. 600 mg/Tag für Amitriptylin, Duloxetin bzw. Pregabalin).

Der primäre Endpunkt war der Unterschied im 7-Tage-Durchschnitt der täglichen Schmerzen in der letzten Woche des jeweiligen Behandlungspfades. Es beendeten 84 Patienten ≥2 Behandlungspfade, für 30 Patienten lagen die vollständigen NRS-Daten zu einem Behandlungspfad vor und 16 Patienten lieferten nur unvollständige Daten für einen Behandlungspfad.

Die durchschnittlichen 7-Tage-NRS-Scores sanken in allen 3 Behandlungspfaden von durchschnittlich 6,6 ±1,5 zu Studienbeginn auf 3,3 ±1,8 in Woche 16. Der mittlere Unterschied betrug –0,1 (98,3%-KI –0,5 bis 0,3) für D-P vs. A-P; –0,1 (98,3%-KI –0,5 bis 0,3) für P-A vs. A-P und 0,0 (98,3%-KI –0,4 bis 0,4) für P-A vs. D-P und war somit nicht signifikant. Die mittlere NRS-Reduktion war bei den Patienten, die eine Kombinationstherapie erhalten hatten, größer als bei jenen, die bei der Monotherapie blieben (1,0 ±1,3 vs. 0,2 ±1,5).

Unerwünschte Ereignisse waren für die Monotherapien vorhersehbar: Es kam zu einer signifikanten Zunahme von Schwindel in der P-A-Gruppe, Übelkeit in der D-P-Gruppe und Mundtrockenheit in der A-P-Gruppe.

Fazit
Die meisten Leitlinien empfehlen Amitriptylin, Duloxetin, Pregabalin oder Gabapentin. Offenbar macht es aber keinen Unterschied, mit welchem dieser Medikamente die Schmerztherapie eingeleitet wird, wie die bislang umfangreichste multizentrische Doppelblindstudie im Crossover-Design OPTION-DM nun zeigen konnte. Eine Kombinationsbehandlung scheint vor allem bei Patienten sinnvoll, deren Schmerzen sich mittels Monotherapie nur suboptimal kontrollieren lassen. (ah)

Autoren: Tesfaye S et al.
Korrespondenz: Solomon Tesfaye; [email protected]
Studie: Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial
Quelle: Lancet 2022;400(10353):680–690.
Web: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01472-6